(Marzo 2004) Wobete Falaga, que pertenece a una aldea de la provincia de Gojam, al norte de la región de Amhara, en Etiopía, tenía tan sólo 13 años cuando quedó embarazada. Se había casado a los 11 años, poco antes de su primera menstruación, y su cuerpo pequeño y poco desarrollado no estaba listo para las exigencias del parto. El niño nació después de cinco días agotadores de parto en su hogar, pero estaba muerto.

Como resultado del arduo y prolongado parto, Wobete sufrió desgarros que la dejaron dañada. Tenía un orificio, o fístula entre la vejiga de la orina y la vagina, y otro entre la vagina y el recto, por lo que no podía controlar sus funciones excretoras normales y las heces y la orina le resbalaban continuamente por las piernas. Su marido la rechazó sin contemplaciones y la envió de vuelta a la casa de su familia.

La madre de Wobete la llevó a la clínica de salud del gobierno, en la ciudad principal de la provincia, Bahir Dar, pero las enfermeras le dijeron que no podían tratar a la niña y le aconsejaron llevarla a Addis Ababa, la capital del país, lo más rápidamente posible, porque si seguía sin tratamiento podía morirse de infección y deficiencia renal. La familia vendió una vaca para pagar el viaje de tres días y llegó con Wobete a las puertas del Hospital de Fístulas de Addis Ababa sin un céntimo.

Esta situación es común en la experiencia de la fundadora del hospital, la Dra. Catherine Hamlin, una ginecóloga australiana que ha pasado los últimos 44 años en Addis Ababa y es una pionera en cirugía de fístulas obstétricas.

"Todas las mujeres que llegan al hospital sienten que se les ha arruinado la vida", dice la doctora. "Han perdido su autoestima; se han vuelto parias en su comunidad a una edad muy joven, sin haber hecho nada para merecerlo, y han sufrido este daño sin necesidad, por no disponer de suficiente atención obstétrica en las provincias".

Definición del problema

Es difícil obtener información fiable sobre las fístulas obstétricas debido al estigma social que conlleva este trastorno. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) lo describe como el problema más devastador de toda la discapacidad relacionada con el embarazo y calcula que afecta aproximadamente a entre 50.000 y 100.000 mujeres cada año en todo el mundo. Es especialmente común en el África subsahariana, donde la población tiene dificultad en obtener atención sanitaria de calidad. La Organización mundial de la salud (OMS) estima que por lo menos 8.000 mujeres etíopes tienen nuevas fístulas cada año.

Es algo que sucede cuando la mujer (generalmente joven y pobre) tiene un parto obstruido y, debido a la falta de atención obstétrica de emergencia y de personal capacitado durante el parto, no recibe una cesárea cuando lo necesita. Dicha obstrucción puede deberse a que la pelvis de la mujer sea demasiado pequeña, o a que el bebé no esté en la posición debida, o que tenga la cabeza demasiado grande. Las causas subyacentes del problema son embarazos a edades demasiado jóvenes, la pobreza, la malnutrición y la falta de educación.

En su esfuerzo por prevenir y tratar este problema en todo el mundo, el FNUAP está lanzando una campaña mundial con ayuda de los gobiernos, los proveedores de atención a la salud, y organizaciones como el Hospital de Fístulas de Addis Ababa, EngenderHealth, el Programa para evitar la muerte y la discapacidad materna (AMDD) de la Universidad de Columbia en Nueva York, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, y la OMS.

Obtención de ayuda

Todos los años en Addis Ababa, el Hospital de Hamlin trata alrededor de 1.200 mujeres con fístulas obstétricas. Los expedientes del hospital muestran que la mayoría de las pacientes proceden de la región de Amhara que, según una encuesta del Comité nacional de prácticas tradicionales de Etiopía, tiene el mayor número de matrimonios a edades tempranas de todo el país. La Encuesta de referencia nacional, realizada en 1997, señala que las niñas de Amhara son prometidas como esposas en su infancia, cuando apenas tienen 4 ó 5 años de edad, o incluso antes de nacer. La Encuesta demográfica y de salud del año 2000 relativa a Etiopía muestra que las mujeres que tenían entre 20 y 49 años cuando fueron encuestadas, habían contraído matrimonio por término medio a los 14,5 años de edad, el menor promedio de edad de todo el país.

Afortunadamente la mayoría de las fístulas pueden cerrarse quirúrgicamente incluso varios años después del desgarre. Si bien la operación, que cuesta $450 dólares, es demasiado cara para la mayoría de las pacientes, el Hospital de Fístulas de Addis Ababa la realiza gratuitamente y tampoco cobra por la estancia.

"El porcentaje de éxito de la operación es realmente bastante alto", dice Hamlin. "En alrededor del 92% de los casos, podemos cerrar el orificio en la vejiga de la orina o en el recto", pero alrededor del 10% de las pacientes que han sido operadas vuelven para ser de nuevo intervenidas por un trastorno denominado incontinencia por estrés muscular.

"Una vez que se cierra la fístula, si bien la orina ya no se escapa por el orificio, sigue filtrándose sin control por su cauce normal, debido a que los músculos han sido dañados por el estrés muscular sufrido en el parto, y la mujer se orina cuando tose o ríe", dice Hamlin.

Otra categoría de mujeres son las "inoperables", un pequeño porcentaje que no puede someterse a cirugía porque sus vejigas han desaparecido o se han reducido drástricamente.

"Durante el parto prolongado puede cortarse el suministro sanguíneo a la vejiga de la orina, y hacer que dicho tejido muera, por lo que no puede repararse una vejiga que no existe, o que se ha reducido al tamaño de un dedal y no retiene nada de orina", explica Hamlin.

En dichos casos los cirujanos tienen que realizar otra operación en el conducto ilíaco, que implica el utilizar una parte del intestino para crear una vejiga. La paciente acaba con una urostomía (desviación urinaria) permanente. Se hace que los uréteres vayan de los riñones al intestino delgado, y de ahí al exterior por una apertura producida quirúrgicamente en la pared abdominal para que puedan vaciarse en una bolsa fuera del abdomen. Las mujeres que tienen este orificio (o estoma) en el vientre requieren atención médica frecuente, por lo que en vez de volver a sus aldeas muchas se quedan en el hospital donde trabajan como asistentes médicos. El hospital tiene en la actualidad 40 de estas pacientes que trabajan como auxiliares de enfermeras, y gracias al financiamiento de la oficina de asistencia del gobierno australiano, AusAid, hace poco se construyó una zona agraria y residencial a las afueras de Addis Ababa para que sirva de alojamiento a estas mujeres incurables.

Empezar una nueva vida

Como muchas de las mujeres con fístulas obstétricas no saben leer ni escribir, el hospital de Addis Ababa les da clases de alfabetización en sus instalaciones mientras se recuperan de la cirugía. "Simplemente reparar la fístula y devolver a la mujer a la situación que la lesionó en primer lugar sería contraproducente", dice la administradora del hospital, Ruth Kennedy.

El hospital también tiene un programa junto con la Asociación etíope de mujeres abogados para asesorar a las pacientes sobre sus derechos, y decirles que no tienen que casarse tan pronto, sino que deberían ir a la escuela. Cuando están totalmente curadas y listas para volver a sus aldeas, las trabajadoras de salud del hospital las acompañan en el viaje de vuelta a sus hogares, para asegurarse de que no sean rechazadas por sus familias o maltratadas por sus esposos.

"Las acompañamos en el autobús para asegurarnos de que lleguen a casa. Estas mujeres no tienen dinero y no queremos que acaben mendigando o prostituyéndose en Addis Ababa", aclara Kennedy.

Pero Hamlin admite que es difícil alterar las prácticas tradicionales de las aldeas, a no ser que la gente misma sea quien inicie el cambio. Es alarmante ver que algunas mujeres que han sido tratadas siguen volviendo con las mismas lesiones después de dar otra vez a luz a niños muertos. El hospital recibe por lo menos 10 casos de estos todos los años.

"Cuando esto ocurre las mujeres con frecuencia tienen nuevos esposos que se comportan igual que los anteriores. El nuevo marido le prohíbe tener al niño en el hospital, e insiste en que el parto sea en casa, como lo hacen otras mujeres de la aldea. El hombre la tiene en un puño y la mujer no puede opinar al respecto", dice Hamlin.

Contacto con las comunidades

Por esta razón el hospital tiene planeados centros de divulgación y piensa colaborar con grupos de mujeres en las provincias para alertar a las comunidades sobre el peligro del matrimonio a edades tan jóvenes, y las posibles complicaciones en el parto, así como la necesidad esencial de recibir atención obstétrica de emergencia cuando surjan complicaciones. Dichos centros también informarán a las mujeres que las fístulas pueden repararse e incluso realizarán operaciones de emergencia, además de prestar apoyo médico a las pacientes que hayan vuelto a sus aldeas después de someterse a cirugía en Addis Ababa.

El Centro de Bahir Dar en la región de Amhara, cuyo edificio ha sido donado por un particular, abrirá pronto sus puertas, y el centro Mekele, en la región de Tigray, que está financiado por AusAid, empezará a funcionar a finales de año. Asimismo se están planeando centros en Yirragalem, en el sur, y Harar, en el oeste del país. El costo de funcionamiento del centro de Yirragalem lo cubrirá la agencia noruega de desarrollo NORAD, y el centro de divulgación de Harar se financiará con los fondos que recaude por sí mismo.

Hamlin considera estos centros de divulgación como el primer paso en la campaña para acabar con el problema de las fístulas obstétricas, y añade "Tendrán que pasar muchísimas décadas hasta que eliminemos las fístulas en Etiopía, pero hay que empezar por algún sitio, y espero que estos centros de divulgación contribuyan a ello".


Sonny Inbaraj es una periodista de Inter Press Service asignada actualmente a Etiopía.


Material de consulta

Central Statistical Authority, Etiopía, y ORC Macro, Ethiopia Demographic and Health Survey 2000 (Addis Ababa, Ethiopí a, y Calverton, Maryland: Central Statistical Authority y ORC Macro, 2001).

K.A. Harrison, "Obstetric Fistulae," documento preparado para el Grupo Técnico de Trabajo de la OMS en 1989, y citado por Jane Cottingham y Erica Royston, en "Obstetric Fistulae: A Review of Available Information," WHO/MCH/MSM 91.5 (Ginebra: Organización mundial de la salud, Maternal Health and Safe Motherhood Programme, 1991).

Christopher Murray y Alan López, eds. Health Dimensions of Sex and Reproduction (Ginebra: OMS, 1998).

National Committee on Traditional Practices of Ethiopia, 1997 Baseline Survey on Harmful Traditional Practices in Ethiopia (Addis Ababa: National Committee on Traditional Practices of Ethiopia, 1989).

Fondo de Población de Naciones Unidas (FNUAP) y EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report: Findings From Nine African Countries (Nueva York: FNUAP y EngenderHealth, 2003).