(Marzo 2006) Se estima que 1.300 millones de personas en todo el mundo carecen de acceso a atención sanitaria costeable y efectiva, y más de 150 millones de personas en 44 millones de hogares a nivel mundial se enfrentan cada año a penurias económicas para pagar el alto costo de las facturas médicas1. Sin embargo la mayoría de las autoridades normativas hasta hace poco suponían que las familias pobres en los países en desarrollo (en precarias condiciones de supervivencia) no estarían dispuestas a pagar primas de seguros, ni siquiera para evitar el costo de posibles gastos de hospitalización en el futuro.

Hoy en día esas suposiciones están siendo desmentidas por el creciente número de programas pilotos en Asia y África que proporcionan seguros médicos comunitarios a quienes no pueden costear los seguros tradicionales. Si bien los programas cobran primas bajas (tan poco como el equivalente a 50 centavos al año), sus promotores tienen grandes esperanzas: pretenden mejorar el acceso a la atención médica y evitar la aplastante deuda que típicamente generan las enfermedades serias.

De todas formas sigue habiendo dificultades para transformar estos esfuerzos dispersos en proyectos pilotos en programas a gran escala que puedan hacer frente a las necesidades de la gran cantidad de población sin cobertura médica. Muchos programas pilotos siguen luchando por alcanzar sostenibilidad financiera, desplegar eficientes campañas de divulgación y reducir el gran número de clientes que abandonan el programa. También sigue habiendo difíciles problemas de gerencia y financiación, y los esfuerzos de cooperación entre las ONG, las empresas privadas de seguros y los sistemas gubernamentales de sanidad no suelen dar fruto, con lo que los programas se ven envueltos en deudas.

Si bien no existe ningún modelo que permita satisfacer las necesidades en todas las situaciones, la India tiene una serie de proyectos pilotos de seguro médico comunitario que sirven de ejemplo para otros programas. La India es la única nación que exige que las empresas de seguro dediquen un porcentaje de sus servicios a la cobertura de poblaciones rurales y de bajo ingreso, lo que ha impulsado la colaboración entre dichas empresas, ONG, hospitales privados, autoridades gubernamentales y organizaciones de base para establecer iniciativas de seguro médico comunitario2. Los analistas consideran alentadores estos esfuerzos.

"Estoy totalmente convencido de que la India encontrará una solución para ampliar la protección sanitaria social", dice Marc Socquet, especialista de alto nivel en prestaciones sociales y la economía informal, en la oficina de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en Nueva Delhi.

Aumentan la diversidad y el número de programas de seguro médico comunitario

Las iniciativas de seguro médico comunitario están aumentando rápidamente. En el África Occidental, por ejemplo, el número de dichos programas ascendió, de 199 en el año 2000, a 585 (con una cobertura de 1,5 millón de personas) en 20033. Las cifras son incluso mayores en Asia, donde la OIT estima que 7,5 millones de personas en la India se benefician de alrededor de 40 seguros médicos comunitarios, seguida de 2,5 millones en Bangladesh, 1,2 millones en las Filipinas y 40.000 personas en Nepal4.

A pesar de encontrarse en lugares tan distintos y de que en algunos casos surgen de organizaciones de base, estas iniciativas tienen tres características comunes:

  • Son voluntarias y se basan en las tradiciones locales de acción colectiva.
  • Tratan de ponerse en contacto con familias que básicamente no tienen ninguna protección financiera.
  • Utilizan el pago adelantado como incentivo para que las personas busquen atención médica para su problema en vez de ignorarlo5.

Pero la organización, la gerencia, la prestación del servicio, la gama de clientes y el financiamiento de estos programas varían tremendamente. En muchos casos las ONG hacen de intermediarias entre la comunidad y la compañía de seguros, ocupándose de todo, desde la comercialización hasta el cobro de las primas y el papeleo. En otros, las compañías de seguros han lanzado sus propios productos de bajo costo, en espera de poder repetir el éxito del micro-crédito en los países en desarrollo (que también es un enfoque colectivo); pero hay muchos programas que dependen de una variedad de fondos de fuera (de gobiernos, entidades sin fines de lucro y donantes multinacionales) para subvencionar parte de las primas de los asegurados.

Si bien algunos programas pilotos de este tipo están ligados a clínicas y hospitales gubernamentales, otros se concentran en la cobertura de pacientes ambulatorios y la atención prestada por instituciones sin fines de lucro. En el distrito de Mysore, en el estado de Karnataka de la India, incluso existe un singular programa piloto de seguro que entrega 50 rupias al día a los pacientes hospitalizados para compensarlos por la falta de ingreso (cantidad que contribuye a cuidar de los pequeños y de las personas mayores en el hogar, mientras el sostén económico de la familia recibe tratamiento).

"De otra forma los más pobres de los pobres no acuden a un hospital del sector público, porque no queda comida en casa", explica el Dr. H. Sudarshan, presidente de Karuna Trust, una de las ONG que encabezó esta iniciativa de seguro médico comunitario.

La India como lugar de ensayo del seguro médico comunitario

La India se ha convertido en una de las zonas más dinámicas de progreso e innovación en las iniciativas de seguro médico comunitario. Las necesidades son especialmente serias: Sólo el 11% de la población tiene algún tipo de seguro médico6.

Si bien los servicios de salud del gobierno son gratuitos por ley para los pobres, los pacientes en realidad se ven obligados a pagar los medicamentos, así como sobornos para recibir tratamiento de forma sostenida. Más del 40% de los pacientes hospitalizados en la India toman dinero prestado o venden bienes para poder cubrir sus costos médicos, y un escalofriante 24% acaban en la pobreza debido a crisis médicas, aparte de los muchos que caen permanentemente en las garras de los prestamistas, tanto en aldeas como en los tugurios urbanos7.

Pero la India también tiene una gran cantidad de activistas comunitarios y un arsenal vital de cerebros empresariales para aplicarlo al desarrollo de programas de seguro médico comunitario. El año pasado incluso se estableció una red de seguro médico comunitario (Community Health Insurance Network) en Internet, para alentar la interacción de estas iniciativas piloto, con el gobierno, el sector privado, las ONG y las comunidades8. Aún así sigue habiendo dificultades en la India, incluidas las de comercialización y las relativas a las subvenciones de las primas, el control de las solicitudes de reembolso, la opción entre las instalaciones médicas gubernamentales y las privadas, y la búsqueda de tratamiento.

El problema de la comercialización

Para que los programas de comercialización del seguro médico comunitario tengan éxito generalmente se necesita una comunidad de base preexistente de beneficiarios, así como equipos perseverantes de trabajadores de divulgación que conozcan las tradiciones locales a fondo. Dichos lazos comunitarios ayudaron a una iniciativa en Dharmasthala, ciudad alrededor de 300 kms. al oeste de Bangalore, a atraer a 77.000 familias como participantes en su programa en tan sólo un período de 2 años. La iniciativa fue lanzada por el Proyecto de desarrollo rural Shri Kshetra Dharmasthala (SKDRDP), una ONG local que en 1982 había lanzado miles de grupos de autoayuda a nivel comunitario.

El simplemente anunciar la disponibilidad del seguro médico comunitario y sus beneficios ha resultado insuficiente como comercialización. Los trabajadores de divulgación que tienen relaciones personales con las familias pobres encuentran mucho más fácil diseminar conceptos novedosos y los pormenores de los programas de seguro médico entre posibles clientes. Pero es más difícil hacer partícipe a la gente en los programas de seguro que en los de micro-crédito. La idea de pagar dinero en el presente para recibir servicios médicos que quizás no se necesiten en el futuro puede ser duro de aceptar para quienes disponen de poco dinero adicional.

Hay varios medios que han resultado útiles para convencer a la gente, como múltiples sesiones de reclutamiento y el uso de ejemplos específicos de resultados positivos para atraer a usuarios. Los trabajadores de divulgación también tratan de poner de relieve el costo relativo de unirse al seguro comparado con otros gastos diarios. En el Nilgiris, una región montañosa aislada en los estados fronterizos de la India de Kerala y Karnataka, las familias tribales sin medios económicos han llegado a la conclusión de que es mucho más barato pagar la prima del seguro que mantener el hábito diario de mascar la nuez de betel, según los líderes de la Adivasi Munnetra Sangam, una federación de aldeas formada en un principio para defender los derechos de tenencia de la tierra. Tras su lanzamiento en 1992 la iniciativa del Nilgiris también descubrió que era útil recabar las primas paulatinamente. Los aldeanos empezaron por contribuir dos rupias al año, luego cuatro y después ocho. Para 2003 los voluntarios estaban recabando 22 rupias al año.

Manejo cuidadoso de los subsidios

Los propugnadores del seguro médico comunitario alegan que no debe forzarse a los pobres a asumir todo el costo de su atención médica, y que los gobiernos, los donantes multinacionales y las instituciones sin fines de lucro tienen que contribuir a subvencionar las primas de seguro. Pero en este enfoque experimental de la India se hace patente que la existencia de subsidios no debe reemplazar la necesidad de comercialización continua, porque la participación de la gente podría bajar considerablemente si se llegarán a reducir o descontinuar los subsidios.

Eso fue precisamente lo que ocurrió en Karnataka, donde el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) decidió absorber el costo de las primas del seguro por un período de tres años en la iniciativa de seguro médico comunitario lanzada por Karuna Trust. Los trabajadores de divulgación inscribieron inicialmente a 82.000 interesados y el PNUD pagó la totalidad de las 30 rupias por los participantes procedentes de tribus y castas bajas, y 15 rupias para auxiliar a otras familias por debajo de la línea de pobreza.

Pero cuando en el cuarto año del programa se pidió a los participantes que pagaran la prima ellos mismos, la inscripción se desplomó a 25.000. "La sostenibilidad es un aspecto muy importante actualmente", dice el coordinador del proyecto Achutha Rao, quien propugna ir de puerta en puerta para contactar a los posibles beneficiarios.

Mantener las solicitudes de reembolso bajo control

Una de las tareas más difíciles en la gerencia de los programas de seguro médico comunitario en la India ha sido predecir la proporción de solicitudes de reembolso. En algunos casos se presentaron pocas solicitudes para comenzar, porque las familias no entendían el conjunto de prestaciones ofrecidas, pero la proporción se elevó drásticamente al ampliarse dicho conocimiento. Algunos proveedores de servicios acabaron por limitar la cobertura en procedimientos comunes (como la ligación de trompas), para reducir los reembolsos a niveles manejables.

En Dharmasthala, el director ejecutivo de SKDRDP, L.H. Manjunath, empezó a sospechar que los hospitales estaban presentando facturas por procedimientos cuestionables cuando la proporción de solicitudes de reembolsos aumentó en un 200% en el primer año. La empresa inicial de seguros rehusó pagar algunos reembolsos, y la ONG tuvo que asumir la pérdida de 3,5 millones de rupias.

La solución fue acudir a los profesionales. En abril del 2005, después de que ICICI Lombard General Insurance se uniera como socio a la iniciativa de Dharmasthala, la empresa recortó el número de hospitales participantes, de 80 a 35, dejando solamente a los más fiables, y lanzó un sistema de preautorización de cirugías. Habrá que ver lo efectivas que resultan estas medidas, pero el programa ha, sin duda alguna, aliviado la carga de los costos de hospitalización, que en Dharmasthala oscilan por término medio entre 8.000 y 15.000 rupias, cantidad casi equivalente al ingreso per cápita (18.324 rupias) en Karnataka9.

Elección entre las instalaciones públicas y privadas

Algunos programas de seguro médico comunitario se han concentrado en los proveedores de servicios del sector privado. Una razón es que muchas familias indias pobres prefieren endeudarse tremendamente para recibir tratamiento en un hospital privado antes que recurrir a las instalaciones del gobierno, que suelen tener peor equipo, personal y condiciones higiénicas. Los hospitales privados ofrecen descuentos en los honorarios de los médicos y en el costo del tratamiento a pacientes pobres con seguro médico comunitario, a cambio de aumentar el uso de sus instalaciones y adquirir mayor renombre en la comunidad10.

Sin embargo algunos programas de seguro médico comunitario, como la iniciativa de Karuna Trust, han optado por dirigirse a los servicios de salud del gobierno. "A largo plazo lo que se necesita es reforzar el sistema gubernamental", dice la Dra. Shreelata Rao Seshadri, una especialista en desarrollo social y consultora del Banco Mundial.

Seshadri visitó el programa piloto de Mysore, que instaló oficinas de solicitudes de reembolso dentro de los propios hospitales gubernamentales, para que los empleados del seguro pudieran tratar habitualmente con los pacientes, sus familias y los administradores del hospital. En noviembre de 2004, un estudio realizado por el Center for Population Dynamics, un centro de investigación en Bangalore, indicó que dicho programa ha reducido la incidencia de sobornos y mejorado las condiciones de higiene de los hospitales desde su lanzamiento en 200211. En la actualidad el gobierno de Karnataka está negociando con el Banco Mundial para crear programas similares en otros cuatro distritos.

Búsqueda de tratamiento

Uno de los fines principales de los seguros médicos comunitarios es alentar a las familias pobres a buscar tratamiento cuando estén enfermas, en vez de esperar a que una situación de emergencia ponga en peligro su sustento, e incluso su vida. La experiencia de la India hasta el momento ha demostrado que se ha logrado incentivar a las familias.

En el hospital de Gudalur Adivasi, que es el centro de atención del seguro médico comunitario en Nilgiris, la sala de espera está llena de pacientes asegurados. Las tribus contribuyen al hospital personal de enfermería de sus propias aldeas, aunque menos de la mitad de los 13.070 posibles beneficiarios del seguro de hecho pagan la prima anual de 22 rupias.

"En términos de proporcionar protección social a una población previamente desatendida, que estaba totalmente al margen de los servicios de salud, [estas] actividades han sido un tremendo éxito", concluye el economista británico Saliya Kanathigoda, quien preparó un estudio de caso de la iniciativa de seguro médico comunitario de Nilgiris para la OIT12.

De cara al futuro

Tanto el Banco Mundial como la Organización Mundial de la Salud quieren que se haga más investigación para conocer los puntos fuertes y débiles de estos innovadores programas de seguro médico comunitario, pero la impresión inicial es alentadora. Mientras los gobiernos no pierdan de vista su responsabilidad básica de proporcionar atención sanitaria adecuada para los pobres, hay muchas posibilidades de colaborar con el sector empresarial y los grupos de la comunidad que tratan de mitigar el costo de las enfermedades graves.


Margot Cohen es una escritora independiente que reside en Bangalore, India.


Referencias

  1. "Recommendations for Action", Conferencia internacional sobre el Seguro Social en los Países en Desarrollo, Berlín, 5-7 dic., 2005, visto en Internet en www.shi-conference.de, el 6 de marzo, 2006.
  2. Rajeev Ahuja, "Health Insurance for the Poor", Economic and Political Weekly 39, no. 37 (2004): 4501.
  3. Sara Bennett, Allison Gamble Kelley y Brant Silvers, 21 Questions on CBHF: An Overview of Community Based Health Financing (Bethesda, MD: Partners for Health Reform Plus, 2004).
  4. Entrevista personal con Marc Socquet el 19 de noviembre, 2005.
  5. Guy Carrin, "Community Based Health Insurance Schemes in Developing Countries: Facts, Problems and Perspectives", Discussion Paper No. 1, 2003 (Ginebra: Organizaciún Mundial de la Salud, 2003); Bennett, Kelly, y Silvers, 21 Questions on CBHF; y Alexander S. Preker y Guy Carrin (eds.), Health Financing for Poor People: Resource Mobilization and Risk Sharing (Washington, DC: Banco Internacional de Reconstrucciún y Fomento/Banco Mundial, 2004).
  6. Karuna Trust, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Ministerio de Salud de la India, Report on National Conference on Community Health Insurance (Mysore: Ministerio de Salud de la India, 2003).
  7. P.H. Peters et al., Better Health Systems for India's Poor: Findings, Analysis and Options (Washington, DC: Banco Mundial, 2002).
  8. Para mayor información sobre Community Health Insurance Network (red de seguro médico comunitario), ver www.comhealthins.org.
  9. Directorate of Economics and Statistics, "Economic Survey of Karnataka, 2002-2003", visto en Internet en http://des.kar.nic.in/indexie.html, el 6 de marzo, 2006.
  10. Entrevista personal con el Dr. Gopalakrishna Kairanda, Noviembre 2005.
  11. Center for Population Dynamics, Evaluation Report (Bangalore: Center for Population Dynamics, 2004).
  12. Saliya Kanathigoda, Community-Based Schemes: Ashwini Case Study (Ginebra: Organizaciún Internacional del Trabajo, 2005).