(Junio 2008) En décadas recientes, varios países en América Latina han pasado por reformas en el sector salud con el objetivo de mejorar la calidad del cuidado y el nivel de cobertura. Entre las reformas más comunes se encuentra la descentralización de los servicios de salud. Asegurar la capacidad de las personas a escoger, obtener y utilizar anticonceptivos de calidad siempre que los necesiten—lo que también se conoce como la “disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos”—requiere que los tomadores de decisiones, gerentes de programas y los defensores del tema tomen en cuenta varios factores. Este artículo examina las experiencias de algunos países latinoamericanos en su manejo de la disponibilidad adecuada de anticonceptivos así como de la descentralización.

Disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos: Un enfoque conjunto

A parte de la descentralización, conseguir la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos (DAIA) requiere que se tomen en cuenta un conjunto de temas relacionados entre sí. Los gerentes de programas deben estimar las existencias de distintos insumos anticonceptivos para poder responder a la demanda de los clientes, siempre tomando en cuenta los cambios en el nivel de demanda que ocurren con el tiempo. Además deben poner el pedido para los insumos al proveedor o a la organización que los compra con anticipación suficiente. Los fondos deben estar disponibles para pagar los insumos y deben existir sistemas para hacerlos llegar a las instalaciones de salud donde los clientes pueden obtenerlos.

Puede que los gobiernos, las organizaciones de la sociedad civil y los defensores del tema tengan que concientizar a los tomadores de decisiones sobre los beneficios de la planificación familiar si la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos se tiene que convertir en prioridad. Por ejemplo, enmarcar la importancia de la planificación familiar como un medio para espaciar los nacimientos que contribuye a la reducción de la mortalidad de recién nacidos, niños y madres puede ser una forma efectiva de enfocar la atención en la DAIA y asegurar que existan políticas de apoyo, fondos y sistemas. Este paso es muy importante en lugares descentralizados para asegurar que la planificación familiar y la salud reproductiva sean prioridad para todos los tomadores de decisiones.

La descentralización como una tendencia en la reforma del sector salud

Por medio de la descentralización distintos aspectos de la toma de decisiones se transfieren del gobierno central al regional, provincial o local (a los que se refieren como gobiernos “locales”). El plan de descentralización de los diferentes servicios así como hasta que punto se descentraliza la toma de decisiones varía según país.

En teoría, descentralizar el sector salud debiera conllevar un cierto número de beneficios. Primero, los gobiernos locales deberían responder más a las prioridades locales que los gobiernos centrales. Ya que la autoridad se mantiene más al nivel local, los tomadores de decisiones a ese nivel pueden identificar libremente cuáles son las prioridades de programas de salud en base a las necesidades locales. Asimismo, los electores locales pueden hacer responsables a los tomadores de decisiones locales de que se aseguren que los problemas de salud se solucionen. Una vez se identifican las prioridades a nivel local, los fondos deben ser asignados de forma que mejor respondan a las prioridades locales. En muchos países, el proceso anual de planificación del gobierno central ayuda a identificar qué áreas locales tienen mayor necesidad de recursos y asigna los fondos a esas áreas en base a ello. La forma en la que esos recursos se asignan a qué tipos de programas de salud normalmente lo deciden las autoridades locales.

La disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en una situación de descentralización

Conseguir una DAIA en situaciones de descentralización ofrece tanto retos como oportunidades. Tanto los gobiernos centrales como los locales tienen que entender y acordar el nivel de autonomía que tendrá el gobierno local y los gobiernos locales necesitarán recibir capacitación en cuanto a su rol. Para la DAIA los gobiernos locales necesitan pronosticar los tipos y cantidades de anticonceptivos que necesitarán y asegurarse de que el personal está capacitado en cómo funciona el sistema logístico. Bolivia incorporó un modulo de capacitación sobre el sistema logístico como parte del programa de estudios en las facultades de medicina y enfermería. Cuando los estudiantes se graduaron y empezaron a trabajar ya sabían como hacer pedidos de insumos.

Durante muchos años, los esfuerzos de abogacía relacionados con la planificación familiar y la DAIA estuvieron enfocados en el gobierno central. Estos esfuerzos han contribuido a muchos éxitos, incluso a la creación de partidas presupuestarias para anticonceptivos, leyes que garantizan fondos para programas de planificación familiar y algún éxito en incrementar el conocimiento de los campeones de políticas—individuos que son capaces de influir en los tomadores de decisiones de alto nivel. antizan fondos para programas de planificación familiar y algún éxitA medida que la descentralización avanza, los esfuerzos de abogacía van a necesitar enfocarse también en las áreas locales, donde se identifican las prioridades y se toman las decisiones en cuanto a la distribución de fondos. A medida que México empezó a poner en marcha su programa de descentralización, por ejemplo, muchos tomadores de decisiones a nivel estatal no creyeron que la planificación familiar debiera ser un tema prioritario. Esta situación se pudo dar por que en el momento de la descentralización, la planificación familiar estaba siendo integrada en un marco de salud reproductiva mucho más amplio. Debido a que la planificación familiar recibió menos atención de lo que había recibido hasta entonces, los esfuerzos a favor de la DAIA no fueron tan efectivos como lo hubiesen podido ser. Con el tiempo, sin embargo, a través de esfuerzos de abogacía, la planificación familiar se convirtió en tema prioritario a nivel estatal y los programas de planificación familiar en México prosperaron.

Aunque se pueden delegar a los gobiernos locales algunos tipos de autoridad, puede que sea más efectivo manejar otros aspectos de la gerencia de programas a nivel nacional. Por ejemplo, los gobiernos locales pueden decidir si firman contratos para la compra de anticonceptivos. Sin embargo, debido al volumen que un gobierno local compra comparado con el volumen que compra el gobierno central, es más probable que sea más eficiente consolidar los pedidos al nivel central y comprar más insumos a un costo inferior. En El Salvador, las regiones de salud hubieran podido conseguir anticonceptivos por separado pero optaron por consolidar sus compras y conseguirlas a nivel central reduciendo así la carga administrativa y asegurándose que los pedidos se hicieran a tiempo. Por otro lado, en Ecuador, los pedidos no están consolidados y los gobiernos locales pagan precios mucho más altos por los anticonceptivos que si los hubiesen obtenido al por mayor. Sin embargo, la distribución y almacenamiento de los anticonceptivos pueden ser manejadas más efectivamente por el gobierno local por que pueden tener mejor acceso y más frecuente a las poblaciones que son más difíciles de contactar y cuyas necesidades sanitarias no son satisfechas de forma adecuada.

Uno de los retos de la descentralización es la decisión sobre cómo asignar fondos a los gobiernos locales. A menudo, la descentralización afecta a todo el gobierno y el presupuesto para todo el gobierno local se pasa del gobierno central al local, quien debe decidir cómo priorizar los programas y recursos. Tal situación puede resultar en que algunos temas prioritarios no reciban la atención necesaria. En Bolivia, donde ha tenido lugar la descentralización de 311 municipalidades, el gobierno central ha promulgado guías que aseguran que los fondos sean asignados de acuerdo a ciertas prioridades nacionales. En base a estas guías, por ejemplo, los gobiernos locales tienen que asignar una cantidad minima de fondos al programa de seguro de salud universal para madres y niños. Sin una guía similar, los programas de planificación familiar podrían no recibir los fondos necesarios.

Finalmente, una importante actividad que debería ser administrada de forma conjunta por el gobierno central y local es el monitoreo y la evaluación de los esfuerzos de la DAIA. Al nivel local, los gerentes de programa deberían documentar los niveles en la cobertura de distribución, evaluar la calidad de los servicios de salud reproductiva y asegurarse que los locales tienen una cantidad de anticonceptivos suficiente y consistente. Al nivel central, los tomadores de decisiones deberían recoger y analizar estos datos para asegurarse de que las prioridades nacionales y sus compromisos se están cumpliendo, y de que se está poniendo atención a estrategias e intervenciones alternativas para poder responder mejor a las necesidades nacionales y locales.


Tim Egan hizo una pasantía en el Population Reference Bureau.


Bibliografía

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