por Zarina Geloo

(Junio 2003) La dificultad de acceso a las instalaciones de salud y la mala calidad de los servicios pueden ser parte de las razones por las que Zambia está sufriendo crecientes aumentos en el nivel de muertes maternas. A pesar de que muchas de las emergencias pueden prevenirse con la debida respuesta de forma oportuna, muchas de las mujeres que mueren no son atendidas por personal de salud capacitado.

Las cifras indican que los ya de por sí altos niveles de mortalidad relacionada con el embarazo y el parto siguen en aumento. La Encuesta demográfica y de salud de 1996 en Zambia calculó que 649 mujeres morían de complicaciones obstétricas por cada 100.000 niños nacidos vivos¹, y las últimas cifras de dicha encuesta relativas al 2001/2002 muestran que el número de muertes maternas se ha elevado a 729. En comparación, en un país vecino como Namibia, los cálculos estimativos son de 370 muertes de madres por cada 100.000 niños que nacen vivos, según los datos más recientes de organismos de las Naciones Unidas².

Causas médicas de las muertes maternas

Al igual que en otros países en desarrollo, la pérdida excesiva de sangre es la principal causa directa de muerte por complicaciones obstétricas. Entre otras causas médicas se encuentras las infecciones, los trastornos de hipertensión, la obstrucción en el parto y las complicaciones por abortos en condiciones de riesgo. También hay mujeres que mueren por condiciones médicas que son agravadas por el embarazo y el parto, como la malaria, la anemia, el VIH, y las enfermedades cardiovasculares. En Zambia, un estudio del Ministerio de salud correspondiente a 1997 descubrió que el SIDA representa el 12% de las causas indirectas de muerte materna³.

Se han hecho las siguientes observaciones específicas, entre otras, sobre las causas directas de muerte materna:

• La pérdida excesiva de sangre representa alrededor del 34% de las muertes, según un estudio financiado por el FNUAP en 1998⁴. El estudio mostró una mayor incidencia de hemorragias entre los partos en las aldeas (27 de 48 partos), comparado con 5 de cada 14 en los establecimientos sanitarios.
• Las infecciones, que generalmente son resultado de la falta de higiene durante el parto, constituyen alrededor del 13% de las muertes maternas en Zambia, según el informe. Según indica la Organización Mundial de la Salud (OMS), dichas infecciones pueden prevenirse con éxito si se tiene cuidado para que el parto sea en condiciones higiénicas⁵.
• La obstrucción en el parto, que ocurre cuando el niño no puede pasar por la pelvis de la madre, ya sea por su posición o el tamaño de la cabeza, representa el 8% de las muertes maternas en Zambia, según concluye el estudio.
• Aunque el aborto es legal en Zambia, las complicaciones debidas a abortos en condiciones arriesgadas también ocasionan un alto número de muertes. La proporción de muertes maternas debidas al aborto se elevó del 13% en la década de 1970 al 30% a principios de la década de 1990⁶. Un perfil de país realizado en 1998 por la Oficina Central de Estadísticas de Zambia descubrió que alrededor del 80% de las mujeres que llegaban a los establecimientos de salud con complicaciones por abortos provocados eran menores de 19 años⁷, pero muchas muertes tienen lugar fuera de dichos establecimientos y no son notificadas.

Irónicamente Zambia tiene una de las leyes más liberales del África Meridional sobre el aborto, pero la mayoría de las mujeres y los proveedores de salud no son conscientes de la legalidad y disponibilidad de los servicios de aborto. La ley de 1972 sobre el Fin del embarazo permite acceso sin riesgos al aborto por razones médicas o sociales. Tres médicos tienen que aprobar el procedimiento, que debe llevarse a cabo en una clínica u hospital. En áreas rurales todas las clínicas tienen un profesional de la salud que hace abortos a su discreción, pero las clientes se arriesgan a que si surgen complicaciones la clínica quizás no esté preparada para atenderlas debidamente.

La incapacidad para proporcionar atención obstétrica cuando surgen emergencias es una gran preocupación en algunas partes del país. Un estudio realizado en el distrito de Kalomo, en la Provincia Meridional, que tiene 129 trabajadores de salud capacitados, dos hospitales de distrito y 21 centros de salud, descubrió que las instituciones no podían proporcionar atención obstétrica de emergencia. No tenían salas de operación ni bancos de sangre, según el programa de Prevención de la mortalidad materna (lanzado en el 2001 para proporcionar asistencia técnica a equipos de gerencia sanitaria de distrito y organizaciones no gubernamentales que velan por reducir las mortalidad materna)⁸. El líder deL equipo del programa, Rueben Mwape, dijo que el resultado del estudio era indicativo de lo que ocurría en la mayoría de las clínicas rurales y que había una necesidad urgente de corregir la situación.

Los factores económicos y las largas distancias limitan el acceso a la atención sanitaria

Los estudios demuestran que muchas mujeres tienen acceso limitado a profesionales capacitados en servicios de maternidad. Por ejemplo la Encuesta demográfica y de salud del 2001/2002 indicó que sólo el 43% de las madres daban a luz con la asistencia de personal preparado, comparado con el 48% en 1996. En un informe sobre prioridades de investigación y recomendaciones para la acción en 1999-2001, la Junta Central de Sanidad de Zambia observó la tendencia entre las mujeres de dar a luz en casa a medida que avanzan en edad⁹, y sugirió que una de las principales razones puede ser las largas distancias a los centros de salud. Dicha tendencia también ha sido expresada en otros informes. Un estudio en el distrito de Katete, en la Provincia Occidental señaló la misma conducta, diciendo que a medida que las mujeres son mayores y tienen más hijos, más les preocupan las largas distancias y el costo del servicio: "Parece que entre las mujeres de mayor edad y con un alto número de hijos la tendencia es a dar a luz en casa sin ningún tipo de ayuda, lo que puede ser debido a las largas distancias a los hospitales y el costo de los mismos"¹⁰.

Las personas que viven en las provincias y grandes ciudades a lo largo del ferrocarril disponen de mejor acceso a centros de salud. En áreas urbanas, el 99% de todos los hogares se encuentran en un radio de 5 km de distancia de los establecimientos sanitarios, comparado con solamente el 50% de los hogares en zonas rurales, según la Encuesta demográfica y de salud del 2001-2002.

La partera Naphira Sichale coincide en que la distancia y el costo de la atención son cuestiones importantes, y dice: "la gente no tiene dinero para pagar las tarifas de usuario o el costo del transporte, y normalmente los centros de salud están demasiado lejos para ir andando", y señala que las mujeres prefieren dar a luz con la ayuda de sus amigas y familiares que no les cobran nada, o siendo asistidas por curanderos tradicionales que les cobran en especie.

De hecho, las encuestas muestran que la gran mayoría de mujeres que mueren por causas obstétricas en Zambia se encuentran en los estratos de ingreso medio a bajo. Sólo el 3% de las muertes maternas ocurren entre las mujeres en las clases de alto ingreso, según la Encuesta demográfica y de salud del 2001-2002. Los hospitales del gobierno tienen un sistema de tarifas de dos niveles y los servicios de atención sanitaria varían según el nivel. Una mujer en la sección de bajo costo paga aproximadamente K20.000 (US$4) y puede recibir atención de un funcionario clínico, una enfermera o una partera (raramente un médico), y medicamentos si los hay; mientras que en el nivel de tarifa alta, por un pago de alrededor de un millón en moneda local (US$100), la mujer tiene derecho a una habitación sencilla o doble, y a tener a un médico a su disposición y toda la atención médica, según un informe de 1999 de UNICEF¹¹.

Barreras sociales y culturales en la prestación de servicios

También existen otros factores sociales y culturales que determinan si las mujeres visitan o no las instalaciones de salud. Muchas mujeres dicen que los servicios las tratan con falta de respeto. Según un estudio apoyado por el FNUAP en 1998, las mujeres se quejan de la mala actitud del personal de salud. Algunas dicen que las enfermeras les gritan porque no compran cosas como cuchillas de afeitar, ropa de bebé y guantes (los hospitales ya no proporcionan dichos artículos), y la presencia de enfermeros también es un factor disuasivo.

Como dice Sichale: "es molesto que te examine un hombre, y un tabú cultural que un hombre, que no es tu esposo, te vea por encima de la rodilla".

La práctica de ciertas costumbres tribales eleva asimismo el riesgo de muerte por maternidad. Algunas de las costumbres son que la mujer beba hierbas para ayudarla a acelerar el parto, señala el estudio del FNUAP, y las bebidas caseras a veces son tóxicas o se preparan en condiciones poco higiénicas, todo lo cual eleva el riesgo de que la madre tenga vómitos repentinos o diarrea durante el parto. Otras de las costumbres son que la mujer inserten su muñeca u otro objeto en la vagina para ayudar a dilatarla en preparación para el parto. También es tabú en algunas comunidades informar al esposo si existen complicaciones, especialmente si se refieren a pérdida excesiva de sangre. Se le informa únicamente cuando la situación está ya muy avanzada, y el retraso adicional que ello ocasiona interfiere con la decisión de buscar ayuda.

Un estudio descubrió que pocas personas en Kalomo eran capaces de reconocer emergencias obstétricas y que muchas de las creencias y prácticas tradicionales retrasaban la decisión de las pacientes de buscar ayuda. La proporción de mortalidad materna en el área en 1998 era de 824 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, lo que estaba bastante por encima del promedio nacional de 649¹².

Acciones para salvar las vidas de las madres

Existen varias iniciativas para tratar de reducir el número de muertes maternas. El gobierno, con apoyo de UNICEF, lanzó la Iniciativa de maternidad sin riesgos en 1987, en un intento de reducir a la mitad el número de muertes por maternidad. Descentralizó los establecimientos de salud y estableció equipos de gerencia sanitaria a nivel de distrito. También se destacaron trabajadores de salud a áreas aisladas para tratar de elevar el nivel de atención y la calidad de los servicios. Se han mejorado las clínicas y más de 100 parteras tradicionales han sido capacitadas para asistir en los partos en casa.

El proyecto de Salud materna y neonatal, apoyado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) estableció una oficina nacional en Zambia en el año 2000 para reforzar los servicios esenciales de atención materna y neonatal, mediante los siguientes enfoques:

Mejor prestación de servicios. El programa, que trata de elevar la capacitación clínica y la educación, ha estado repasando el plan de estudios de las parteras matriculadas y desarrollando un conjunto de materiales, como guías para tutores y estudiantes, y un manual de procedimientos.

Intervenciones para cambios de conducta. La Alianza de la cinta blanca para la maternidad sin riesgos (White Ribbon Alliance for Safe Motherhood), que se lanzó en el 2001, sirve de punto central en la estrategia de movilización social del proyecto de Salud materna y neonatal. Dicha estrategia incluye la divulgación de mensajes claves de salud en programas de los medios de comunicación masiva. Se ha proporcionado asistencia técnica a una serie de actividades, especialmente las de la Campaña para una salud mejor (Better Health Campaign), un programa de comunicación multimedia, y un programa de educación a distancia para ayudar a los comités de salud de los vecindarios a sensibilizar y movilizar a las comunidades en temas como la preparación para el parto, el reconocimiento de las complicaciones obstétricas y las necesidades después del nacimiento.

Políticas y advocacía. El proyecto de Salud materna y neonatal colabora con el Consejo General de Enfermeras de Zambia para tratar de lograr que las revisiones al plan de estudios de parteras matriculadas se utilicen como base para actualizar los lineamientos técnicos nacionales del personal de los centros de salud. Todo esto será complementado con las nuevas pautas de la OMS, tituladas Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.

Entre las últimas intervenciones se encuentran el proyecto piloto para servicios que hagan que las mujeres se sientan acogidas. Se estableció en Lusaka en el año 2000 y fue fundado por Rosemary Kumwenda, quien dice que los servicios de maternidad deben ser de alta calidad, accesibles, costeables y aceptables desde el punto de vista cultural, y deben satisfacer las necesidades de las mujeres, especialmente las de las pobres, que se encuentran en mayor riesgo y tienen menor capacidad de comunicación que las mujeres en estratos de mayor ingreso; y añade: "Queremos servicios que no solamente atiendan debidamente a los bebés sino también a las madres".

El proyecto realizó una encuesta piloto en las clínicas de Lusaka y preparó una guía práctica basada en las experiencias y respuestas de las mujeres embarazadas. La guía trata de proporcionar formas de bajo costo para mejorar los servicios en lugares de pobreza y comienza con la premisa de que la atención emocional y la técnica son igual de esenciales para la salud materna. Entre otras cosas recomienda hablar a las mujeres en su idioma nativo, y que exista una relación más profesional y más respetuosa entre las parteras tradicionales y el personal médico.

"Nosotros lo que necesitamos no es tanto mayores recursos como una actitud positiva del personal de salud hacia las clientes y viceversa", dice Kumwenda. "Queremos una relación cordial y gratificante para ambos".

Zarina Geloo es periodista independiente basada en Zambia.

Referencias

1. Central Statistical Office (CSO) y Macro International Inc., Zambia Demographic and Health Survey 1996 (Lusaka, Zambia: CSO y Macro, 1995).
2. CSO y Macro International Inc., Zambia Demographic and Health Survey 2001-2002 (Lusaka, Zambia: CSO y Macro, 2003).
3. Ministerio de Salud de Zambia y la Junta Central de Sanidad (Central Board of Health o CboH), HIV/AIDS in Zambia: background, projections, impacts interventions (Lusaka, Zambia: Ministerio de Salud y CboH, Diciembre 1997).
4. B.G. Nsemukila, A study of factors contributing to maternal mortality in Zambia (Lusaka, Zambia: FNUAP, 1998).
5. Organización Mundial de la Salud (OMS), "Reduction of maternal mortality: a joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement" (OMS: Ginebra, 1999).
6. Ministerio de Salud y Family Care International, Safe motherhood in Zambia - a situation analysis (Lusaka, Zambia: Ministerio de Salud, 1994).
7. CSO, Country profile 1998 (Lusaka, Zambia: CSO, 1999).
8. R. Mwape, Needs assessment (Lusaka, Zambia: Prevention of Maternal Mortality Program, 2002).
9. CboH, Zambia national health research agenda: national health research priorities and recommendations for action 1999-2001 (Lusaka, Zambia: CboH, febrero 1999).
10. C.L. Sitali, A study of home-based deliveries in Katete district (Lusaka, Zambia: University Teaching Hospital, 1999).
11. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Reducing maternal mortality and morbidity (Lusaka, Zambia: UNICEF, 1999).
12. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Civil Society for Poverty Reduction, What can we do about poverty in Zambia? (Lusaka, Zambia: PNUD, 2002); y PNUD, Programme review and strategy development report (Lusaka, Zambia: PNUD, 2002).

Para más información

Biblioteca médica de la Universidad de Zambia: www.medguide.org.zm

Para mayor información sobre mortalidad materna en el mundo en desarrollo ver el informe de PRB titulado: Por una maternidad sin riesgos: cómo superar los obstáculos en la atención a la salud materna (PDF: 672).