La China encuentra dificultades para contener la crisis del VIH/SIDA

por Drew Thompson

(Mayo 2004) La respuesta nacional China ante el VIH/SIDA ha cobrado un impulso dramático desde que en 2003 el brote del síndrome respiratorio agudo y severo (SRAS) demostró que el país tiene que ampliar sus esfuerzos por prevenir y controlar la propagación de enfermedades infecciosas. El gobierno nacional ha dado una serie de pasos que demuestran su creciente disposición a abordar las complejas cuestiones sociales y políticas relacionadas con la epidemia del VIH/SIDA pero, teniendo en cuenta que según las estimaciones oficiales el número de personas que viven con VIH/SIDA ascendió de 500.000 en 1999 a 1 millón en 2002, China continúa enfrentándose a una serie de dificultades al tratar de contener esta enorme y creciente crisis, que los expertos temen podría afectar a más de 10 millones de personas para el año 2010.¹

Tres epidemias diferentes

La crisis del VIH/SIDA tiene características singulares en la China, en comparación con otras partes del mundo. El país se enfrenta no a una, sino a tres epidemias distintas, situadas principalmente en las áreas rurales y entre las poblaciones marginadas que participan en actividades ilícitas.² La población que ha recibido la mayor atención del gobierno hasta la fecha son las personas infectadas por prácticas arriesgadas en la donación de sangre, y dicha población se concentra en siete provincias en el centro del país, inclusive Henan, y en aldeas aisladas en otros lugares.

La segunda epidemia del VIH/SIDA tiene lugar entre los usuarios de drogas por vía intravenosa, que en 2002 representaban alrededor de la mitad de todos los casos de VIH notificados.³ Esta epidemia se concentra principalmente en las provincias a lo largo de la frontera occidental y sudoccidental del país, inclusive las provincias de Yunnan, Xinjiang, Guangxi y Sichuan, si bien la totalidad de las 31 provincias han notificado infecciones del VIH entre dichos usuarios de drogas.

La tercera epidemia tiene lugar por transmisión sexual, y está siendo transmitida a la población en general por grupos de alto riesgo (como son los usuarios de drogas por vía intravenosa, las trabajadoras sexuales y sus clientes, y los emigrantes económicos de alta movilidad dentro del país). La proporción de infecciones del VIH debidas a transmisión sexual aumentó de un 5,5% en 1997 al 11% para finales del 2002, lo que hace pensar que esta tercera epidemia va a sobrepasar a las otras.⁴ Los estudios indican que existe una alta incidencia de conductas de alto riesgo, tanto entre los grupos especialmente vulnerables, como entre la población en general. Hay un alto número de trabajadoras sexuales que dicen no haber usado nunca condones, y cada vez es más común que los jóvenes en áreas urbanas tengan relaciones premaritales con múltiples personas.⁵ Los estudios también muestran un mayor número de infecciones de transmisión sexual (ITS) entre la población en general.⁶ Aparte de ser serias en sí mismas, las ITS facilitan la transmisión del VIH.⁷

Estas tres diferentes epidemias suponen diversas dificultades en los intentos por establecer una respuesta nacional coordinada, que requiere no solamente diferentes intervenciones médicas y de salud pública, sino también complejas respuestas sociales y legales; pero sea cual sea la naturaleza de la epidemia, la experiencia mundial demuestra que para que un país tenga éxito en contener la propagación del VIH/SIDA es esencial que cuente con dirigentes comprometidos a alto nivel y la participación de otros niveles de gobierno.

Dirigentes a alto nivel

Los líderes actuales de la China ascendieron al poder entre el XVI Congreso del Partido Comunista de la China (PCCh), en noviembre del año 2002, y la Asamblea Nacional Popular, en marzo del año 2003, bajo mucha especulación en cuanto a la huella que iban a dejar en la política nacional e internacional del país. Inmediatamente después de cubrir los puestos del partido y del gobierno, los dirigentes tuvieron que enfrentarse al brote del SRAS, enfermedad que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó en noviembre de 2002 en el sur de China y se extendió a nivel internacional, llegando a afectar a unas 29 naciones. Al encarar un problema de salud pública que había acabado con más de 900 vidas en sólo cuatro países⁸ y constituía una amenaza para el crecimiento económico y la estabilidad social, las principales autoridades chinas movilizaron una enorme cantidad para controlar la propagación de la infección.

Para el verano del año 2003, parecía haberse puesto fin a la propagación del SRAS, y a finales del año los altos dirigentes chinos comenzaron a adoptar un papel más visible en la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA, lo que fue indicativo de que las lecciones aprendidas del SRAS llevarían a un mayor compromiso para luchar contra la epidemia del SIDA.

Otra serie de acontecimientos dieron muestras de la existencia de ese compromiso. A mediados de 2003, China comenzó a distribuir medicamentos antiretrovirales (que prolongan la vida de los pacientes) de forma gratuita o a precios reducidos entre los ex donantes de plasma sanguíneo en nueve provincias en el centro y noreste de China. Este programa modelo, administrado por el Centro de la China para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se conoce como el programa China CARES, y no sólo recibe atención a alto nivel político, sino también financiamiento internacional del Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Para octubre aproximadamente 5.000 personas habían iniciado el tratamiento antiretroviral. La meta final del programa es proporcionar tratamiento a unas 40.000 personas en 120 de los aproximadamente 2.800 condados.⁹ El Ministro de salud de la China estima que para el año 2008 existirán alrededor de 300.000 pacientes de SIDA con necesidad de tratamiento en todo el país.¹⁰

La visita realizada en noviembre del año 2003 por el ex presidente estadounidense Bill Clinton a Pekín para dirigirse a una cumbre sobre el SRAS y el SIDA, constituyó otro punto decisivo en la respuesta nacional ante la epidemia. Fue un acto difundido ampliamente en todo el país y Clinton concluyó su charla poniendo el brazo alrededor de un joven con VIH/SIDA. El momento puso de relieve el hecho de que los dirigentes chinos todavía no habían adoptado un papel visible en la respuesta gubernamental ante la epidemia y no se habían reunido públicamente con los afectados por el VIH/SIDA. Menos de un mes después, el Primer ministro Wen Jiabao y el Vice primer ministro y Ministro de salud Wu Yi visitaron a pacientes de SIDA en el hospital de Ditan, en Pekín, y les estrecharon públicamente la mano. Más tarde el Vice primer ministro se trasladó a la provincia de Henan para inspeccionar una "aldea con SIDA" y se reunió con sus habitantes;¹¹ y luego la Sra. Wu Yi también se reunió con un prominente activista del SIDA, la Dra. Gao Yaojie, para obtener sus recomendaciones sobre cómo ayudar a la población de las aldeas en esa provincia.¹²

Si bien el Ministerio de salud ha estado generalmente a la cabeza de los esfuerzos por hacer frente a la epidemia hasta la fecha, la falta de coordinación entre los elementos de la burocracia ha obstaculizado la aplicación de programas realmente integrales que aborden el VIH/SIDA como un amplio problema social, y no simplemente una cuestión médica. En 1996 el Consejo de Estado (el gabinete chino) creó un comité dirigido por el Vice primer ministro Li Lanqing, pero este "Comité Coordinador del Consejo de Estado para prevenir y controlar el VIH/SIDA" se reunió tan sólo cuatro veces y los esfuerzos por revitalizarlo en 2001 no dieron fruto.¹³

El nuevo Comité de trabajo sobre el VIH/SIDA, del Consejo Estatal, que celebró su primera reunión el 16 de febrero de 2004, incluye a los vicegobernadores de las provincias de Guangdong, Guangxi, Sichuan, Yunnan, Xinjiang, Henan y Hubei.¹⁴ Este comité, encabezado por el Vice primer ministro Wu Yi, será una entidad autónoma dentro del Ministerio de salud y se espera que se reúna habitualmente con los ministros claves en la respuesta nacional al VIH/SIDA.

Asimismo en abril de 2004, el Consejo Estatal convocó una reunión nacional de alto nivel, que incluía a los gobernadores y representantes de los ministerios provinciales, para anunciar las nuevas políticas sobre el VIH/SIDA. Entre las políticas principales está la autorización para adoptar estrategias de "reducción de riesgo", como la promoción del uso de condones en establecimientos de diversión, y programas de intercambio de agujas.

Como parte de la política central, conocida como "cuatro servicios gratuitos y una atención única" el gobierno se ha comprometido a proporcionar medicamentos antiretrovirales gratuitos a los pobres, asesoría y pruebas de detección gratuitas, prevención gratuita de la transmisión de la madre al niño, asistencia escolar gratuita para los huérfanos del SIDA, y atención a la salud de los pacientes de SIDA y sus familias. Las provincias y condados tienen que recaudar fondos a nivel local para apoyar este fin, pero debido a que el VIH/SIDA es más serio en las regiones más pobres, no está claro si las políticas van a poder llevarse a cabo en los lugares donde más se necesitan.

Dificultades para coordinar una respuesta nacional

Si bien la China ha establecido programas de prevención y tratamiento para los ex donantes de plasma y sangre que están infectados por el VIH, la respuesta nacional no incluye un enfoque más integral que aborde la situación de otros grupos afectados y con riesgo de contraer la infección. Los ex donantes de plasma que no se contagiaron por conductas ilegales o "inmorales" son relativamente fáciles de detectar en las aldeas y las ciudades donde viven. Los programas para este grupo incluyen asesoría y la distribución de medicamentos antiretrovirales y condones gratuitos mediante las clínicas del SIDA, apoyo financiero para los huérfanos, y una reducción en la carga fiscal de los agricultores con VIH. Estas actividades requieren coordinación a nivel local entre oficinas, inclusive los ministerios de asuntos civiles, finanzas, educación, y población y planificación familiar.

Por otra parte, el gobierno todavía no ha ofrecido una respuesta nacional ante la propagación del VIH entre las poblaciones socialmente marginadas y otras con las que es difícil ponerse en contacto, como los usuarios de drogas por vía intravenosa, las trabajadoras sexuales y sus clientes, los hombres que tienen relaciones sexuales con varones y la "población flotante" de emigrantes económicos.

La naturaleza ilícita del uso de drogas y la prostitución hace que sea especialmente difícil identificar a las personas infectadas y los que están en riesgo de contraer infección entre dichos grupos, quienes por su parte tampoco están muy inclinados a colaborar voluntariamente con el gobierno o ser identificados por el mismo. El gobierno nacional se enfrenta a la dificultad de compaginar el enfoque tradicional y conservador en términos morales de su forma de gobernar, con las demandas de una sociedad que está cambiando rápidamente, y donde son cada vez más comunes las actividades o acciones consideradas inmorales, como las relaciones sexuales antes del matrimonio. En concreto, el gobierno se enfrenta al dilema de dar la impresión de consentir el uso de drogas o el sexo comercial si establece programas de tratamiento y asesoría sobre el VIH/SIDA, sin abordar a la vez la conducta ilegal o "inmoral" que pone a dichas poblaciones en riesgo.

Existe la necesidad insatisfecha de esbozar y comunicar nuevas políticas a los departamentos responsables de aplicar los programas dirigidos a las poblaciones marginadas. Debido a la dificultad de comunicar a los funcionarios locales que el sexo comercial no es simplemente algo ilegal, el gobierno nacional no ha podido pasar de proyectos pilotos limitados, ni aplicar eficazmente una campaña de "uso de condones al 100%" entre las trabajadoras sexuales. Aparte de los éxitos notables en la provincia de Yunnan, no se ha registrado ningún esfuerzo en la totalidad de provincias para comercializar el uso del condón en los llamados "establecimientos de diversión". Igualmente, los programas de intercambio de agujas apenas acaban de recibir recientemente el apoyo del gobierno central, que se enfrenta a las mismas objeciones morales que muchas otras naciones respecto al uso de drogas ilegales.

Los trabajadores emigrantes también son una población con la que no se establece fácilmente en contacto y es difícil diseñar programas de educación efectivos. Esta "población flotante" (liudong renkou) se estima que comprende entre 120 y 130 millones de personas rurales que emigran a las ciudades en busca de trabajo. Muchos de ellos tienen poca educación y quizás no hablan mandarín, que es el principal dialecto chino. Como generalmente no tienen estado legal, no reciben servicios sociales en las zonas urbanas donde trabajan y se muestran renuentes al contacto con los oficiales de gobierno. Asimismo, como no reciben servicios sociales en las áreas urbanas, las familias frecuentemente no acompañan a los trabajadores, lo que crea mayores oportunidades para que éstos participen en conductas que conllevan el riesgo de propagación del VIH, de las regiones de alta prevalencia a otras áreas previamente libres de la infección.

Forma de enfrentar el reto

Para lograr una respuesta nacional efectiva a la epidemia del VIH/SIDA es necesario abordar las necesidades de los grupos marginados y al mismo tiempo mantener o elevar la atención al tema desde los niveles más altos. La existencia de reuniones habituales del nuevo comité de prevención del SIDA también puede contribuir a garantizar que los programas nacionales se formulen y apliquen con la debida atención. Mientras tanto el gobierno ha tomado otro paso que, si bien es limitado, muestra una actitud cada vez más abierta y la voluntad de abordar complejas cuestiones sociales:

• Las autoridades de salud chinas están preparando una solicitud al Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, para recibir fondos que permitan incorporar a los usuarios de drogas por vía intravenosa y a las trabajadoras sexuales infectadas por el VIH en las provincias suroccidentales y occidentales del país en un programa nacional diseñado para proporcionar tratamiento y asesoría de preventiva.¹⁵
• El sistema de permisos de residencia (hukou) está reformándose paulatinamente para facilitar una prestación más equitativa de servicios sociales a los emigrantes y sus familias. Dichas reformas permitirán mayor emigración de la totalidad de la familia y proporcionarán mayores oportunidades económicas legales para las mujeres emigrantes que de otra forma podrían ser atraídas al empleo como trabajadoras sexuales.
• En diciembre del 2002 las autoridades anunciaron que la prohibición nacional de publicidad sobre condones probablemente se eliminaría en 2003, y en diciembre de dicho año la Televisión Central de China (CCTV) presentó el primer anuncio comercial de condones autorizado por el gobierno central desde que se difundió el único mensaje publicitario al respecto en 1998.¹⁶ Al eliminar esta prohibición, las emisoras de televisión han empezado a abordar temas delicados. Por ejemplo, en abril la CCTV presentó un relato de dos partes sobre la comercialización de los condones en hoteles y los establecimientos de diversión en la provincia de Yunnan, que incluía una entrevista con el director de la academia provincial de policía.¹⁷

Se está introduciendo poco a poco la educación sexual en las escuelas secundarias de algunas partes de la China, para enseñar a los jóvenes los riesgos y formas de transmisión del VIH.

Qué puede hacer el gobierno chino a nivel nacional

Si bien estas medidas y la formación de un comité de trabajo a nivel nacional, bajo el Consejo de Estado, representan medidas prometedoras para fortalecer el liderazgo político y coordinar los programas nacionales de prevención y tratamiento, el gobierno puede mejorar su respuesta en una serie de aspectos.

El gobierno central podría establecer un pequeño grupo orientador (lingdao xiaozu) sobre el VIH/SIDA, para apoyar la coordinación sostenida a los niveles más altos del gobierno y contribuir al desarrollo de nuevas políticas.

Estos pequeños grupos orientadores se han formado anteriormente para abordar importantes problemas de política nacional y exterior, como el reciente brote de la gripe aviar, el SRAS, y la esquistosomiasis. Un "lingdao xiaozu" compuesto de miembros del politburó, inclusive el Primer ministro Wen Jiabao, aseguraría la existencia de consenso a los más altos niveles del partido, ampliaría y profundizaría el compromiso al nivel más alto de gobierno, y estimularía la actuación del comité de trabajo sobre el SIDA, además de garantizar que los niveles más bajos se responsabilicen y apliquen los programas y políticas apropiadas.

Al promulgar reformas legales claves se elevaría también el esfuerzo nacional por prevenir la propagación del VIH/SIDA, y la seguridad y estabilidad económica de muchos ciudadanos. Aparte de modificar el sistema de permisos de residencia, podrían llevarse a cabo otras reformas legales para proteger los derechos de las personas con VIH, como el derecho a trabajar, el derecho a mantener confidencial la información sobre su infección, y el derecho a recibir tratamiento y servicios sociales.

La respuesta gubernamental tiene que tener en cuenta el papel de la sociedad civil, al abordar la crisis del VIH/SIDA. La reforma de las leyes de contribución fiscal, tanto personal como empresarial, podría introducir incentivos financieros para que se hagan donaciones a organizaciones de beneficencia. Asimismo, con un apoyo económico al VIH/SIDA más descentralizado, un mayor número de organizaciones de base podrían tener un papel en proporcionar servicios sociales y realizar intervenciones entre las poblaciones afectadas, especialmente los grupos marginados que el gobierno tiene dificultad en contactar.

Una área que no se tiene en cuenta en la respuesta nacional es el papel de los empresarios en educar a sus trabajadores sobre la prevención del VIH/SIDA. Las empresas con capital extranjero que están interesadas en realizar programas de educación entre sus empleados suelen encontrar oposición entre sus socios y personal local para abordar temas sensibles y de orden personal en el lugar de trabajo. La existencia de declaraciones públicas por parte de los dirigentes de alto nivel, como el Vice primer ministro Wu Yi, que se encarga de cuestiones de salud y de comercio, alentaría a las empresas a realizar programas educativos y establecer normas de prevención del VIH, así como políticas para abordar el estigma social que conlleva la infección.

Si bien la respuesta nacional y el compromiso a alto nivel son esenciales para contener el avance de las epidemias localizadas, la aplicación a nivel local en toda la China será vital para garantizar la salud del país a largo plazo, y su crecimiento y estabilidad económica.

Drew Thompson es un investigador asociado a la Cátedra Freeman de Estudios sobre China, del Centro de Estudios Estratégicos e Internacionales (CSIS) en Washington, D.C. Ha viajado ampliamente por la China, y puede hablar, leer y escribir en chino mandarín.

Bibliografía

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2. Organización Mundial de la Salud (OMS), HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region 2003 (Ginebra: OMS, 2003): 52.
3. Ministerio de salud de China y Grupo temático de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA en China, "Joint Assessment Report on HIV/AIDS Prevention and Control in China: June 17, 2003," visto en Internet, en www.youandaids.org/unfiles/joint_assessment_exec_summary_china.doc, el 30 de abril, 2004.
4. Ministerio de salud de China y Grupo temático de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA en China, "Joint Assessment Report: Dec. 1, 2003."
5. Asociación de planificación familiar de la China, China Youth and Unmarried Youth Growing up Healthy: Research Results Literature Review (Pekín: China Population Press, 2002). Esta publicación (en chino) contiene resúmenes de 192 estudios, desde 1994 a 2001, siendo la mayoría del período de 1999 a 2000. Ver el resumen en la pg. 16 sobre el conocimiento y actitudes, y el relativo al conocimiento del condón en las páginas 19 a la 21.
6. Ministerio de salud de China, "2003 Legally Reportable Infectious Disease Appraisal Statistics" (en chino), visto en Internet, en www.moh.gov.cn/dsyyw/yqfb/1200402180005_1_0.xls, el 30 de abril, 2004.
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13. J. Stephen Morrison y Bates Gill, eds., Averting a Full-blown HIV/AIDS Epidemic in China: A Report of the CSIS HIV/AIDS Delegation to China, 13-17 de enero, 2003 (Washington, DC: CSIS Press, 2003): 7.
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17. CCTV.com, transcripción de entrevista televisiva, visto en Internet, en www.cctv.com.cn/news/china/20040408/100428.shtml, el 30 de abril, 2004.