por Drew Thompson

(Julio 2004) El incremento en la transmisión heterosexual del VIH en China hace surgir la preocupación, incluso en altas esferas gubernamentales, de que la epidemia se esté extendiendo desde regiones específicas y grupos con especial riesgo hacia la población general, donde el virus podría afianzarse más entre las mujeres debido a su vulnerabilidad inherente¹. Por ello, las labores de prevención del VIH y el SIDA en China han comenzado a abordar la transmisión sexual de la enfermedad, si bien para prevenir una epidemia generalizada en el país será esencial que haya intervenciones amplias y con un enfoque bien dirigido, que ponga de relieve la situación de la mujer (educación, acceso a oportunidades, etc.) ².

El incremento en el VIH por transmisión sexual en China

La epidemia del VIH y del SIDA en China ha afectado primordialmente a los consumidores de drogas por vía intravenosa en las provincias sudoccidentales, así como a la población rural en el centro del país que vendió sangre y plasma durante la década de 1990 en establecimientos comerciales de recolección de productos hemoderivados. Si bien dichas donaciones y el consumo intravenoso de drogas siguen representando la gran mayoría de los casos de VIH en el país (se calcula que el 70%)³, la proporción de infecciones que tienen lugar por contacto sexual ha ido en aumento, habiendo pasado del 5,5% en 1997 al 11% para finales de 2002⁴.

Figura 1 Número y proporción de infecciones del VIH por contacto heterosexual que han sido reportadas en China Observaciones: La baja en el porcentaje de casos de transmisión heterosexual registrados en 2003 se debe a un gran incremento en el número de ex donantes de plasma que se registraron en el programa CARES de China para tratamientos medicamentosos. Fuente: Adaptado (con actualizaciones) de las estadísticas de las Naciones Unidas y del Ministerio de salud que se tenían a finales del 2003.

Otro signo de que la epidemia puede estar ampliándose por contacto sexual es el aumento en las nuevas infecciones entre las mujeres comparadas con las de los hombres. El Departamento Británico de Desarrollo Internacional (DfID) indica que entre 1990 y 1995 la proporción entre hombres y mujeres con VIH o SIDA era de 9 hombres por cada mujer. Los cálculos correspondientes a 2001 mostraron una menor diferencia, de aproximadamente 3,4 hombres por mujer⁵, y en otras estimaciones más recientes se observa una tendencia similar; por ejemplo, una evaluación conjunta del Ministerio de salud chino y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA) indican que la proporción de infecciones notificadas pasó de 5 hombres por mujer en el período de 1995 a 1997 a 4 hombres por mujer en 2001⁶.

De hecho, la experiencia mundial ha puesto de relieve que la epidemia del VIH y del SIDA afecta cada vez más a las mujeres. En 1997, el 41% de los adultos con VIH o SIDA en el mundo eran mujeres⁷. Hoy en día, las mujeres constituyen cerca de la mitad de los 37,8 millones de personas con el virus⁸. Alrededor del 57% de los adultos infectados en el África subsahariana son mujeres, y el porcentaje de mujeres infectadas con VIH en América del Norte se elevó del 20% en 2001 al 25% en 2003⁹.

La epidemia en China (donde la prevalencia del VIH en el ámbito nacional es inferior al 0,5%) refleja también esta tendencia. Si bien todavía los principales afectados siguen siendo los grupos en riesgo, la epidemia en el país más poblado de la Tierra afecta cada vez más a las mujeres, a medida que el virus aprovecha nuevas oportunidades de transmisión.

Las mujeres chinas: un grupo particularmente vulnerable a la infección

Existe una serie de factores psicológicos, sociales, culturales y económicos que interactúan entre sí y afectan la salud de las comunidades y de las personas. Las mujeres y las niñas son especialmente vulnerables a la infección del VIH debido a las diferencias biológicas entre los sexos, pero más importantes aún son las diferencias sociales de sexo, que impiden que las mujeres se protejan contra la infección.

Vulnerabilidad física e índices ascendentes de infecciones de transmisión sexual
Las diferencias anatómicas entre los sexos hacen que la transmisión del virus por contacto sexual sea mucho más efectiva de los hombres a las mujeres que al revés. Las investigaciones revelan que el riesgo de infección por el VIH en relaciones sexuales sin protección es entre 2 y 4 veces mayor para las mujeres que para los hombres. Esto se debe principalmente a que el revestimiento de la vagina y el cuello uterino contiene una amplia área de membranas mucosas (tejidos delgados a través de los cuales el VIH y otros virus pueden pasar a las células sanguíneas). Por otra parte, el semen infectado contiene generalmente mayor concentración del virus que las secreciones sexuales de la mujer.

Las mujeres también son más propensas que los hombres a contraer otras infecciones de transmisión sexual (ITS), de las que a veces no son conscientes, y si alguna de las partes que integran la pareja sexual tiene una ITS, el riesgo de infección por el VIH durante el coito se incrementa drásticamente. En China la cantidad de casos de ITS ha crecido rápidamente desde mediados de la década de 1980. Los casos de ITS notificados se extendieron vertiginosamente de 5.800 en 1985 a 836.000 en 1999¹⁰, pero los especialistas chinos calculan que sólo alrededor del 10% de las infecciones de transmisión sexual quedan reflejadas en el sistema nacional de notificación de ITS, debido a que muchos de los afectados buscan tratamiento de forma discreta en clínicas privadas.

Los altos índices de ITS entre la población general son un indicio importante de la presencia de conductas de alto riesgo y, a su vez, constituyen un marcador epidemiológico del VIH/SIDA¹¹. Los resultados de una encuesta nacional sobre las infecciones de clamidia realizada en China en el año 2000 sugieren que el mayor riesgo entre las mujeres menores de 45 años sexualmente activas es estar casadas o en una relación estable con un hombre, lo que pone de relieve que la infidelidad sexual del marido supone un mayor riesgo para la esposa que su propia conducta¹².

La migración, el trabajo sexual y la falta de educación: vulnerabilidad social de la mujer en la China
Los cambios sociales que han tenido lugar en China en las últimas dos décadas han transformado el riesgo que corre la mayoría de la población, especialmente las mujeres. Si bien el desarrollo económico ha beneficiado a muchos habitantes, desde que el país comenzó a reformar su economía y a abrir sus fronteras al comercio internacional en 1979, el gobierno ya no proporciona servicios universales, existe mayor movilidad personal, y las conductas ilícitas como el sexo comercial y el consumo de drogas van en aumento.

Migración

Al eliminar los cupones de raciones alimentarias en China en la década de 1980, y con la menor importancia de las empresas estatales que ofrecían seguridad laboral y prestaciones sociales, muchos habitantes se ven cada vez más en la necesidad de abandonar su lugar de residencia y trasladarse a otras partes del país en busca de trabajo. El cierre de muchas de las empresas estatales chinas también ha permitido que prospere el sector privado, lo que ofrece nuevas oportunidades económicas, especialmente en áreas urbanas. Debido a esta mayor libertad de movimiento, han salido de sus aldeas millones de campesinos, cuya destreza laboral y experiencia se limita a la actividad agrícola.

Estos emigrantes constituyen uno de los grupos más susceptibles a la infección del VIH. En China, los que emigran a las ciudades en búsqueda de trabajo son en su mayoría jóvenes, quienes suelen tener poca educación y se encuentran en un momento sexualmente activo de su vida. Estos jóvenes carecen de seguro médico o programas de seguridad social y tienen poco acceso tanto a información sobre la prevención del VIH como a atención sanitaria básica. Al verse alejados de la restricción social que tienen en sus hogares, se unen a grupos de gente de su edad, donde también se forman nuevas redes sexuales. Comparadas con la población femenina no emigrante, las mujeres y las niñas que se trasladan a las ciudades suelen ser más propensas a verse envueltas en algún tipo de transacción sexual, ya sea cuando buscan empleo, alimentos o un lugar donde vivir.

Sexo comercial

El sexo comercial es un área de alto riesgo para la transmisión del VIH. Para las mujeres de escasa educación o calificaciones laborales, el trabajo sexual puede ser una alternativa lucrativa al trabajo manual o semicalificado en fábricas u otros lugares de empleo. Algunas estimaciones calculan que el número de trabajadoras sexuales en la China asciende a alrededor de 3 millones de personas¹³, si bien otras, como las del Profesor Pan Suiming de la Universidad Popular de Beijing, revelan que la cantidad de mujeres que participan en transacciones sexuales ocasionales es muy superior¹⁴.

Existe poco uso de condones entre las trabajadoras sexuales chinas y sus clientes. Las prostitutas generalmente carecen de la autoridad de exigir a sus clientes el uso de condones, o bien desconocen el riesgo que corren al tener relaciones sexuales sin protección. Los datos recopilados en varios lugares del país muestran que sólo alrededor del 10% de las trabajadoras sexuales dijo que siempre usaba condones, mientras que casi la mitad afirmó que nunca los había utilizado¹⁵.

Muchas trabajadoras sexuales y sus clientes no son conscientes de los riesgos que conllevan las relaciones sexuales sin protección y desconocen en particular la forma de transmisión y las consecuencias de las ITS, entre ellas el VIH. Asimismo, debido a la naturaleza ilegal de la prostitución, es difícil para el personal de atención sanitaria identificar a estas personas y ponerse en contacto con ellas, lo que obstaculiza su labor de educación sobre el VIH y el SIDA, así como la distribución de condones o la realización de pruebas del VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

Educación insuficiente

La poca educación también pone a las mujeres en mayor riesgo, mina la confianza que tienen en sí mismas y reduce su condición social, así como también las posibilidades de encontrar empleo y tener otro tipo de oportunidades. El sistema educativo es un área clave donde el cambio que experimentó China de una economía planificada centralmente a un sistema de mayor libertad de mercado puede estar reforzando la disparidad entre los sexos.

El presupuesto educativo del gobierno central es insuficiente para cubrir el costo de este rubro, lo que obliga a las provincias y a las localidades a solventar la diferencia. En el año 2000, China invirtió el 2,2% de su producto nacional bruto en educación, cifra que está por debajo del promedio de 3,2% que invierten los países desarrollados en Asia Oriental¹⁶.

Por este motivo, los servicios de educación dependen en gran medida de la capacidad fiscal de las diferentes localidades, que inevitablemente tienen que cobrar aranceles a los alumnos para cubrir gastos.

Muchas familias de pocos recursos, sin embargo, no pueden pagar la cuota escolar, razón por la cual los niños acaban abandonando sus estudios antes de cumplir los nueve años de educación estipulados por la constitución china. Las familias que tienen más de un hijo dan preferencia a los varones, por lo que existen mayores probabilidades de que sea la educación de las niñas la que se recorte, en vez de la de sus hermanos. Una encuesta reveló que el 87% de las niñas abandonan la escuela antes de cumplir los 15 años, comparado con el 40% de los varones¹⁷. En 2002, la tasa de analfabetismo de las mujeres en China era del 22,9%, comparada con el 7,9% entre los hombres¹⁸.

Los más recientes esfuerzos gubernamentales comienzan a concentrarse en a las mujeres

A medida que la epidemia del VIH y el SIDA se desarrolla y afianza en China, es esencial que existan intervenciones que pongan de relieve la situación de la mujer. El gobierno central ha propuesto una serie de políticas para hacer frente al VIH y el SIDA, especialmente entre las poblaciones más afectadas (los ex donantes de plasma, los consumidores de drogas inyectables y los trabajadores sexuales).

La solicitud más reciente de China ante el Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria se concentra en proporcionar tratamiento y atención a los consumidores de drogas inyectables y a las trabajadoras sexuales en siete de las provincias sudoccidentales del país. Ya se han aprobado tentativamente los fondos para los dos primeros años del proyecto (un total de $24 millones)¹⁹. Al contar con mayor financiamiento y el compromiso de atender a las trabajadoras sexuales, quizás se eleven las posibilidades de hacer pruebas de diagnóstico y de educar a este grupo marginado para prevenir la propagación del VIH.

La política de "cuatro servicios gratuitos y uno de atención" también representa un paso importante del gobierno en aras de llegar a todas las víctimas del VIH, sin importar la forma en que contrajeron la infección. Dicha política apunta a proporcionar, de manera gratuita, los siguientes servicios: asistencia psicológica y pruebas voluntarias de detención, medicamentos antirretrovirales, prevención de la transmisión de la madre al niño, escolaridad para los huérfanos del SIDA, y atención a los pacientes del SIDA y sus familias.

También se han implementado medidas normativas en ámbitos locales y provinciales, lo que refleja la mayor atención nacional y el compromiso ante la pandemia. Por ejemplo, la provincia sudoccidental de Yunnan instituyó recientemente la primera "Ley del SIDA" del país, que exige a los hoteles y lugares de espectáculo tener información sobre la transmisión del VIH/SIDA a la vista del público y condones a disposición de empleados y clientes.²⁰

A partir de 2001, dos proyectos locales (en Wuhan, provincias de Hubei, en el centro de China, y Jingjiang, en la provincia de Jiangsu, en el este del país) también aplicaron programas pilotos para promover el uso de condones en centros de espectáculos, pero dichos programas tienen que ampliarse y aplicarse en la totalidad de estas provincias²¹. Debería convertirse en una alta prioridad para las autoridades normativas del gobierno central el alentar a las demás provincias a seguir el ejemplo de Yunnan y exigir "campañas de uso de condones al 100%" u otras medidas similares que se consideren apropiadas.

A la larga, si se garantiza la educación básica para los jóvenes, especialmente las niñas, se podrá tener un efecto estratégico considerable en la lucha contra la propagación del VIH/SIDA por vía sexual en China. Al educar y potenciar a las mujeres jóvenes mediante un mayor acceso a la educación, información y mayores oportunidades económicas se les dará la oportunidad de convertirse en miembros más productivos en la sociedad. La educación y el acceso a oportunidades también servirán para proteger sus derechos y les permitirá obtener la atención a la salud y recursos que puedan, en último término, reducir su vulnerabilidad a caer en conductas peligrosas y situaciones que faciliten la propagación del VIH y el SIDA.

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Drew Thompson es un investigador asociado de la Cátedra Freeman del Center for Strategic and International Studies (CSIS) en Washington, DC. Thompson ha recorrido China ampliamente y sabe hablar, leer y escribir en chino mandarín.

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Material de consulta

1. Bates Gill y otros autores., "Defusing China's Time Bomb: Sustaining the Momentum of China's HIV/AIDS Response", (Washington, DC: Center for Strategic and International Studies, 2004), visto en Internet en www.csis.org/china, el 26 de julio de 2004.
2. La "población general" se refiere de forma amplia al conjunto de personas que no participan en actividades de alto riesgo tales como el consumo de drogas por vía intravenosa o el sexo comercial. El término "población general" no debe confundirse con una "epidemia generalizada", que según la descripción de ONUSIDA tiene lugar cuando la prevalencia de las infecciones por el VIH alcanzan el 1% de la población general adulta. En el caso de la China, la epidemia generalizada significaría la infección de aproximadamente 8 millones de personas.
3. Organización Mundial de la Salud (OMS), HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region: 2003 (Ginebra: OMS, 2003).
4. Ministerio de salud de China y el Grupo Temático de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA en China, "Joint Assessment Report: Dec. 1, 2003", visto en Internet, en www.unaids.org/EN/other/functionalities/Search.asp, el 26 de julio de 2004.
5. Susie Jolly con Wang Ying, "Key Issues on Gender and HIV/AIDS in China"; informe para el DFID (Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido/U.K. Department for International Development), 27 de enero de 2003.
6. ONUSIDA y el Ministerio de salud de China, "Joint Assessment": 8.
7. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la OMS, AIDS Epidemic Update: December 1998 (Ginebra: ONUSIDA y OMS, 1998).
8. ONUSIDA, 2004 Report of the Global AIDS Epidemic (Ginebra: ONUSIDA, 2004), visto en Internet en www.unaids.org/bangkok2004/report.html, el 26 de julio de 2004.
9. ONUSIDA, 2004 Report of the Global AIDS Epidemic.
10. OMS, HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region: 2003. Ver también X. Gong y otros autores, "Epidemiological analysis of syphilis in China Through 1985 to 2000", Chinese Journal of Sexually Transmitted Infections 1 (2001): 1-6. Consultar también U.S. Centers for Disease Control (centros de los EE.UU. para el control y la prevención de enfermedades), "Report of an HIV/AIDS Assessment in China" (2001), visto en Internet en www.usembassy-china.org.cn/sandt/ptr/CDCAssessment-prt.htm, el 26 de julio de 2004.
11. Chris Beyrer, "Hidden Epidemic of Sexually Transmitted Diseases in China: Crisis and Opportunity", JAMA 289 (2003): 1303-05. Ver también R. Detels y otros autores., "Sexually transmitted disease prevalence and characteristics of market vendors in eastern China", Sexually Transmitted Diseases 11, no. 30 (30 de noviembre de 2003): 803-8.
12. W.L. Parish y otros autores. "Population-based study of chlamydial infection in China: a hidden epidemic." JAMA 289 (2003):1265-73. Este artículo se basa en un estudio realizado en el año 2000 de una muestra de probabilidad nacional estratificada de 3.426 habitantes chinos.
13. OMS, HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region: 2003.
14. Pan Suiming, conversaciones con el autor, abril de 2004.
15. OMS, HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region: 2003.
16. Banco Mundial, "Edstats Summary Education Profile for China", visto en Internet en http://devdata.worldbank.org el 2 de julio de 2004.
17. Zhang, Weiguo, "Rural Women and Reform in a North Chinese Village", in Village Inc.: Chinese Rural Society in the 1990s, editores. Flemming Christiansen y Zhang Junzou (Honolulu: University of Hawaii Press, 1998): 206.
18. Informe del DfID, pág 5. Ver también Grupo del Banco Mundial, China Data Profile (http://devdata.worldbank.org).
19. Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, "Portfolio of Grants in China", visto en Internet en www.theglobalfund.org/search/portfolio.aspx?countryID=CHN#HIV/AIDS, el 26 de julio de 2004.
20. Orden No. 121 del Gobierno Popular de la Provincia de Yunnan, "Yunnan Sheng Aizibing Fangzhi Banfa" (medidas apropiadas para la prevención del VIH/SIDA en la Provincia de Yunnan), artículos 12, 13 y 24, visto en Internet en www.yn.xinhuanet.com/ylfzh/fagui/2004/021001.htm, el 26 de julio de 2004.
21. Ver ONUSIDA, "Join the Fight Against AIDS in China", visto en Internet en www.unaids.org/html/pub/Topics/Partnership-Menus/ PDF/CHINAcover_en_pdf.pdf, el 26 de julio de 2004.