Las mujeres rurales de la India tienen mayor riesgo de cáncer cérvicouterino

por Ranjita Biswas

(Noviembre 2004) El 23 de julio del presente año, Arati Pashi, de Calcuta, salió en las noticias por morir de una copiosa hemorragia en el Hospital-Escuela de Medicina de Calcuta, un importante centro médico en dicha ciudad. El médico de guardia estaba ausente, por lo que el superintendente del Hospital-Escuela ordenó una investigación de los hechos, en la que se reveló que Pashi tenía cáncer del cuello uterino.

De no haber sido por las irregularidades relativas a su muerte, el caso de esta mujer hubiera pasado prácticamente desapercibido. El cáncer cérvicouterino (que puede prevenirse con el debido tratamiento, si se detecta a tiempo) es el tipo más común de cáncer entre las mujeres de la India.¹

Más de 130.000 nuevos casos (aproximadamente una cuarta parte del total mundial) son reportados cada año en el país,² y se calcula que 74.000 mujeres hindúes mueren anualmente de la enfermedad, que resulta del crecimiento anormal de células en el cuello uterino (la estrecha apertura del útero o matriz).³

La enfermedad representa alrededor del 24% de los casos de cáncer entre las mujeres hindúes, comparado con el cáncer de mama que asciende al 20%.⁴ El Programa Nacional de la India para el Control del Cáncer señala la importancia de la detección y el tratamiento tempranos, pero el país no cuenta con un programa organizado de detección y muchas mujeres hindúes carecen de conocimiento sobre la enfermedad y acceso a centros de prevención y tratamiento.

Estos factores hacen que las mujeres pobres en áreas rurales corran mayor riesgo. "Está demostrado que la enfermedad [en la India] es más común en los niveles económicos bajos", dice el Dr. Ranajit Mandal, un especialista de oncología obstétrica en el Centro Nacional Chittaranjan de Oncología (CNCI) de Calcuta.

Cáncer cérvicouterino: definición y factores de riesgo

La principal causa subyacente es el virus del papiloma humano, una infección de transmisión sexual, básicamente sin síntomas, que actualmente no tiene cura. Muchas jóvenes contraen el virus, pero la infección puede permanecer estable o sin detectarse.

En algunos casos el virus da lugar a cambios anormales en las células, que pueden acabar degenerando en cáncer con el paso de los años. Este tipo de cáncer es más común a partir de los 35 años en las mujeres en todo el mundo.⁵

"El cáncer de cuello uterino es la forma más común de cáncer entre las mujeres de mediana edad en la India", dice el Dr. Meenal Kumar, ginecólogo de alto nivel y especialista en menopausia en la ciudad de Chandigarh, en la zona noroccidental de la India. El Dr. Kumar señala que la incidencia de este cáncer empieza a aumentar entre las mujeres a partir de los 30 años de edad y culmina entre las edades de 40 a 50 años.

Existen una serie de factores que elevan indirectamente el riesgo de la enfermedad porque incrementan la posibilidad de que la mujer contraiga el virus del papiloma.

Entre ellos se encuentran el iniciar relaciones sexuales a edades tempranas y tener varias parejas sexuales.

Pero existen otros factores que pueden hacer que una mujer con cambios anormales en las células del cuello uterino llegue a sufrir cáncer. Éstos incluyen el tener el primer parto a una edad muy joven, tener múltiples partos, fumar, usar anticonceptivos hormonales por mucho tiempo y tener un sistema inmunológico débil, especialmente por causa de la infección del VIH.

La vulnerabilidad de las mujeres rurales de la India

Casi las tres cuartas parte de la población hindú vive en zonas rurales, con bajo nivel de vida y poca atención sanitaria, por lo que las mujeres en dichas áreas corren muchos de los riesgos anteriores.

Por ejemplo las mujeres en zonas rurales tienden a casarse antes y tener más hijos que en áreas urbanas. (El promedio de hijos por mujer en áreas rurales de la India es de 3, mientras que entre las mujeres en áreas urbanas es de 2, según la Encuesta Nacional de Salud Familiar de la India (NFHS-2) correspondiente a 1998-99⁶); y, si bien la edad legal mínima para casarse son los 18 años, aproximadamente la mitad de las mujeres rurales que tienen actualmente entre 45 y 49 años de edad se casaron antes de los 15, comparado con el 23% de las mujeres urbanas encuestadas.⁷

La dependencia de algunas aldeas hindúes en curas tradicionales y la renuencia de muchos de sus habitantes en buscar atención médica para problemas ginecológicos y de otro tipo también pueden elevar la vulnerabilidad de la mujer a contraer infecciones y enfermedades.

"La gente tiene este temor…paranoico al cáncer", dice la Dra. Sumita Deb, una ginecóloga de Calcuta. "Una de mis pacientes, una mujer de 59 años, vino a hacerse un examen por continuar sangrando después de la menopausia. Le recomendé hacerse una biopsia, porque el cuello uterino no tenía buen aspecto, pero no volvió."

Este es el mismo problema a que se enfrentan los médicos en el Instituto Nacional de Oncología de Chittaranjan. En calidad de ex director de dicha institución, el Dr. Jayasri R. Chowdhury dice que "No se puede combatir el cáncer haciendo caso omiso de su existencia, pero eso es lo que ocurre [que se evita la atención médica], especialmente en lo referente a la mujer, cuya salud no se considera una prioridad familiar".

Si bien los medios de divulgación pueden jugar un papel importante en diseminar información esencial entre las comunidades pobres, muchas mujeres rurales en la India no se ven expuestas en forma significativa a dichos medios. Tan sólo la mitad de las mujeres rurales encuestadas por NFHS-2 dijeron tener contacto habitual con los periódicos y revistas, la televisión, y la radio o el cine, comparado con el 87% de las mujeres urbanas.

Las mujeres de la India no tienen acceso a programas efectivos de pruebas de papanicolau

Gracias al papanicolau los países industrializados han logrado identificar a tiempo estados precancerosos en el cuello uterino. Las autoridades sanitarias en dichos países recomiendan que las mujeres se hagan la prueba tan pronto empiecen a tener relaciones sexuales, y que la repitan anualmente, o cada tres o cinco años. Consiste en raspar células del cuello uterino, que se ponen en una lámina y se envían al laboratorio para que técnicos capacitados analicen la estructura celular. La paciente normalmente recibe los resultados en unas semanas.

En los países menos desarrollados, los programas de pruebas de papanicolau resultan demasiado difíciles y costosos. La India, un país con más de mil millones de personas, no cuenta con programas estructurados de pruebas de papanicolau, por lo que la gran mayoría de las mujeres que los necesitan no se hacen estos análisis. El Instituto de Estudios de Salud Rural (IRHS) en Hyderabad indica que en zonas rurales el uso de la prueba de papanicolau se complica por varias razones:

• El alto costo
• La dificultad para preservar las muestras y transportar las láminas
• La falta de técnicos de laboratorio capacitados para analizar los resultados y
• La dificultad en lograr que las mujeres vuelvan para hacerse pruebas complementarias, y someterse a tratamiento o ser remitidas a otros centros, si es necesario.⁸

Debido a estas dificultades, muchas mujeres hindúes buscan atención solamente cuando el cáncer ya está en estado avanzado y es difícil tratarlo, dice la Dra. Usha Rani, del Instituto MNJ de Oncología en Hyderabad, donde aproximadamente una tercera parte de los cánceres bajo tratamiento son cérvicouterinos.

Se estima que en el CNCI de Calcuta el 14% de los 6.000 casos nuevos de cáncer notificados anualmente son cérvicouterinos; y según el Dr. Mandal, el 85% de los mismos se encuentran en la etapa III de la enfermedad, en que las probabilidades de supervivencia son pocas incluso con el mejor de los tratamientos.

Las políticas de la India sobre el cáncer están cambiando

La India lanzó su Programa Nacional de Control del Cáncer en 1975-76, en respuesta al creciente número de cánceres de diversos tipos que afectaban a las mujeres y a los hombres. Entre las metas del programa estaban la prevención a nivel primario (mediante la educación) y a nivel secundario (mediante la detección y el diagnóstico al inicio de la enfermedad); la mejora de las instalaciones de tratamiento, y el tratamiento paliativo de pacientes en estado avanzado.⁹

En 1990-91, el gobierno nacional añadió un Programa de Distrito para el Control del Cáncer, con objeto de extender los servicios de prevención y detección temprana a las comunidades rurales. Gracias a cierto apoyo financiero del gobierno central durante los cinco primeros años, todos los proyectos de distrito estaban enlazados a uno de los 19 centros regionales de cáncer u otras instituciones equipadas para el tratamiento de pacientes.

Pero, según el Dr. Mandal, este programa de distrito no se concentró en el cáncer cérvicouterino en su lanzamiento, "lo que es una lástima", dice, "porque el [cáncer cérvicouterino] es el único que puede detectarse a nivel precanceroso, por lo que puede prevenirse totalmente".

Al no haber suficiente interés en los estados para continuar cuando cesó el financiamiento gubernamental, dicho programa cambió de enfoque; sus funciones en la actualidad incluyen la recopilación de datos sobre cáncer. Si bien el nuevo programa pone mayor énfasis en la prevención del cáncer del cuello uterino, sus críticos dicen que se limita a unos pocos centros regionales, con poco financiamiento o voluntad para realizar su cometido.

Se estudian posibles alternativas a la prueba del papanicolau

Para combatir los problemas de costo y otros obstáculos, los investigadores han estado considerando nuevas formas de detección temprana de las anormalidades cervicouterinas entre las comunidades pobres (métodos que sean fiables, costeables, certeros y cuya aplicación sea fácil de enseñar a nivel de la comunidad). Basándose en dichos criterios, la inspección visual, en sus diferentes modalidades, es un enfoque que países como la India consideran especialmente atractivo.

Está demostrado que con la debida capacitación y supervisión puede enseñarse a personal no médico a detectar anormalidades en el cuello uterino mediante la inspección visual con una solución de vinagre. La técnica, denominada "inspección visual con ácido acético" consiste en untar el ácido en el cuello uterino para poner de relieve el tejido anormal, utilizando tan sólo materiales básicos, una infraestructura mínima y la capacidad de observación del trabajador de salud, la partera, enfermera u otro personal clínico capacitado.

Los datos muestran que el método es tan fiable como un papanicolau de buena calidad para detectar anormalidades serias,¹⁰ si bien puede dar resultados positivos falsos. La inspección visual con yodo de Lugol, en vez de ácido acético, ofrece mayor exactitud.¹¹

"Los resultados de estas pruebas con ácido acético o yodo de Lugol son prometedores", dice el Dr. R. Sankaranarayanan, del Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer, de la Organización Mundial de la Salud (OMS-CIIC), situado en Lyón, Francia. "Con la debida capacitación pueden evitarse una gran parte de los resultados positivos falsos".

Estas técnicas de detección de bajo costo pueden solucionar los problemas de falta de seguimiento de las mujeres que se someten a las pruebas, debido a que la inspección visual permite tener el resultado de inmediato, y las mujeres con aparente tejido anormal pueden tratarse en ese momento o remitirse en la misma visita a otras opciones de tratamiento. El CIIC colabora con varias instituciones en la India para evaluar la exactitud y la eficacia en función de costo de la detección visual, en comparación con las pruebas de papanicolau y del virus del papiloma humano, en las etapas de detección temprana y prevención del cáncer cérvicouterino.

Pero es difícil capacitar a los trabajadores de salud para reconocer las sutiles características de las anormalidades celulares, por lo que sigue habiendo escépticos sobre las posibilidades de las pruebas. "Puede haber errores", dice el Dr. Rati C. Vajpeyi, un oncólogo clínico de Calcuta.

Algunos estudios se concentran en la capacidad del personal no médico para realizar una buena inspección visual. A finales de 1996, el Instituto de Estudios Sanitarios Rurales (IRHS) en Hyderabad inició un proyecto de investigación para evaluar si los trabajadores sanitarios de las aldeas podían ser debidamente capacitados para detectar visualmente el cáncer del cuello uterino en mujeres de áreas rurales.

Dichos trabajadores compararon la inspección visual con los resultados del papanicolau. Corrió la voz y en los primeros seis meses las mujeres de más de 120 aldeas se habían ofrecido como voluntarias para someterse a la prueba.

Los trabajadores de salud examinaron a más de 2.600 mujeres y en todos, menos uno de los casos, se diagnosticó certeramente la presencia de cáncer mediante la inspección visual, si bien no se pudieron detectar las lesiones precancerosas a simple vista. Los casos positivos recibieron tratamiento inmediato de forma gratuita, y se proporcionó información sobre el cáncer cérvicouterino a la comunidad y a las mujeres examinadas que se trasladaron a las clínicas rurales.¹²

Basándose en la experiencia de su primer proyecto, el Instituto se unió al CIIC en 2003 para realizar un nuevo estudio de tres años en el distrito de Mahbubbnagar, en Andhra Pradesh. Este estudio tiene por objeto, entre otras cosas, evaluar la sensibilidad a largo plazo del método de la inspección visual, al incluir posteriores revisiones anuales de las participantes.

Próximos pasos para mejorar el acceso a la prevención

Según el Dr. Sankaranarayanan, los resultados de varios estudios de magnitud, que evalúan diversos enfoques de detección temprana del cáncer cérvicouterino, determinarán las formas de prevención de este tipo de cáncer en diferentes contextos.

Quienes trabajan en la prevención del cáncer cérvicouterino coinciden en la necesidad a largo plazo de un programa de concienciación masiva, para alentar a las mujeres a hacerse pruebas y lograr la cooperación de sus familiares. Los mensajes claves del programa serían que se trata de un cáncer que puede prevenirse totalmente y el beneficio de que la mujer se someta a la prueba.

La Dra. Sumita Deb, una ginecóloga de Calcuta, sugiere que dicho programa ayudaría a los trabajadores de salud de la comunidad (anganwadi) a mejorar la toma de conciencia entre las mujeres de las aldeas y sus familias. Las autoridades sanitarias añaden que los programas pueden recibir mayor aceptación si son sensibles a las diferencias entre las regiones y comunidades.

Otros analistas ponen de relieve la necesidad de integrar la prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios existentes. "El mejor medio para ponerse en contacto con las mujeres y sus familias, e informarles sobre el riesgo del cáncer cérvicouterino y las medidas de prevención al respecto, son los centros de planificación familiar que forman una extensa red de cobertura en la India", dice el Dr. N. N. Roy Chowdhury, un ginecólogo de Calcuta.

Ranjita Biswas es una escritora autónoma con sede en Calcuta, India.

References

1. Organización Mundial de la Salud (OMS), Oficina Regional de Asia Sudoriental, Noncommunicable Diseases in Southeast Asia Region: A Profile (Nueva Delhi: OMS, 2002).
2. J. Ferlay et al., GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC CancerBase No. 5. Version 2.0 (IARCPress: Lyon, 2004).
3. Ferlay et al., GLOBOCAN 2002.
4. OMS, Noncommunicable Diseases in South-East Asia Region: A Profile.
5. PATH, Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Programs (Seattle: PATH, 2000).
6. International Institute for Population Sciences (IIPS) y ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2), 1998-99 (Mumbai, India: IIPS, 2000).
7. Balkrishna Bhike Yeole, "Cancer in Women in Mumbai, India," Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 3 (2002): 137-142.
8. The Institute for Rural Health Studies (IRHS), "Current Research," visto en Internet, en www.irhs.org/Current_research.htm, el 1 de noviembre, 2004.
9. Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, Gobierno de la India, 50 Years of Cancer Control in India, visto en Internet en http://mohfw.nic.in/cancer.htm, el 1 de noviembre, 2004.
10. Alliance for Cervical Cancer Prevention, Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual for Managers (Seattle: ACCP, 2004).
11. R. Sankarananarayanan et al, "Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and Logolís iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala, India," International Journal of Cancer 106 (2003): 404-408.
12. IRHS, "Current Research."