Los esfuerzos contra el SIDA en la parte central de China se concentran en los ex donantes de plasma

por Drew Thompson

(Mayo 2004) La China ha concentrado una gran parte de su lucha contra el VIH y el SIDA en los ex donantes de plasma. Estos donantes fueron residentes rurales de aproximadamente siete provincias en el centro de China, que contrajeron el virus en centros de recolección de sangre que existían antes de que el gobierno tomara medidas contra ellos a finales de la década de 1990. El principal esfuerzo nacional, que ha sido específicamente concebido para hacer frente a las necesidades de estos ex donantes de plasma con VIH, es la Respuesta integral de China contra el SIDA (China Comprehensive AIDS Response, o China CARES). Este programa tiene como fin proporcionar pruebas de VIH, asesoría y tratamiento antiretroviral, todo ello gratuito o subvencionado, a las comunidades y personas afectadas. Dicho programa actúa a través de clínicas administradas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China, a nivel provincial, de condado y municipio, pero responder a los problemas en la China central presenta una serie de dificultades singulares para los gobiernos locales.

La epidemia en la zona central de China se inició entre finales de la década de 1980 y finales de la de 1990, cuanto algunos empresarios compraron plasma (la porción líquida de la sangre que contiene las proteínas que producen la coagulación y la inmunidad) de los agricultores pobres de la provincia de Henan. Los agricultores (que no recibieron pruebas de VIH, ni de hepatitis B o C, u otras infecciones transmitidas por la sangre) dieron sangre en centros de recolección que juntaban la sangre de varios donantes del mismo tipo sanguíneo, separaban el plasma, e inyectaban el resto de los glóbulos rojos de vuelta a los donantes, para que no quedaran anémicos. Los agricultores solían permanecer varias semanas en los centros, durante cuyo tiempo hacían varias donaciones por dinero.

Esta práctica de juntar la sangre y transferirla de nuevo a los donantes presentaba el riesgo de que la infección de uno pasara a muchos en una sola visita. Además, otros centros de recolección de plasma abrieron en provincias circundantes y más tarde en ciertas partes del noreste del país.

Impacto del VIH/SIDA en el centro de China

Llegaron a existir hasta 230 centros de recolección de plasma en la provincia de Henan, antes de su cierre por el gobierno entre 1995 y 1997.¹ Según la propuesta del programa China CARES ante el Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, alrededor del 60% de los ex donantes de plasma están actualmente infectados por el VIH, muchos tienen SIDA y miles han muerto.²

El gobierno calcula que el número total de personas con VIH en Henan asciende a alrededor de 35.000,³ pero otras estimaciones producen cifras muy superiores. El Instituto Aizhi de educación en salud, por ejemplo, calcula 34.000 infecciones de VIH y hasta 3.000 muertes debidas al SIDA solamente en un condado de la provincia.⁴ Estos niveles de infección muestran el grado del problema en las áreas rurales donde tuvieron lugar las donaciones de plasma. Si bien se estima que la prevalencia nacional del VIH en China asciende a menos del 0,5%, la alta incidencia en estas zonas seriamente afectadas supone problemas especiales para los gobiernos locales. El impacto económico y social es considerable. Los agricultores están demasiado enfermos para cultivar sus tierras y viajar al mercado, o emigran a las ciudades para trabajar en fábricas dejando a sus familias sin apoyo financiero. El SIDA hace estragos en la estructura social de las aldeas, y los familiares se ven forzados a cuidar de los huérfanos cuando los miembros de la familia mueren o quedan discapacitados.

Los huérfanos presentan un gran problema en muchas áreas afectadas. Es difícil calcular el número de niños que sufren debido a la muerte de uno o ambos padres por causa del VIH. La Organización de las Naciones Unidas calcula que en toda la China, los huérfanos del SIDA (niños menores de 15 años que han perdido por lo menos a uno de los padres) ascendían a alrededor de 76.000 a comienzos del año 2002.⁵ Al no contar con un sistema de seguro social, seguro médico, o de vida, las familias de la mayoría de los agricultores chinos con VIH dependen del gobierno para recibir atención y apoyo, lo que supone una carga tremenda para los gobiernos locales.

Enfoque gubernamental a nivel local

Los funcionarios locales en las áreas más afectadas se enfrentan a múltiples problemas al tratar de proprocionar tratamiento médico, cuidar de los huérfanos y prevenir la propagación del VIH de los ex donantes al resto de la comunidad.

Para hacer frente al VIH a nivel local, hay que movilizar a numerosos departamentos de gobierno para tratar la enfermedad, y responder al impacto social y económico de la epidemia. Al igual que el Comité de trabajo del Consejo estatal para la prevención del SIDA, que funciona a nivel nacional, los comités de coordinación de los gobiernos provinciales y de condado se reúnen habitualmente para coordinar los planes de control y prevención de la propagación de la infección. Para ser acreditado como parte de China CARES y tener derecho a recibir ayuda monetaria del Fondo mundial y del CDC de China, cada condado tiene que establecer un comité de coordinnación y disponer de planes a corto y largo plazo.

La aplicación efectiva del plan de China CARES requiere la participación y coordinación de numerosas oficinas. Algunos lugares piloto han proporcionado modelos útiles para otros condados, y las clínicas de China CARES administradas por los CDC actúan como punto de convergencia de una serie de servicios:

• Los funcionarios de planificación familiar proporcionan condones gratuitos a las clínicas para su distribución a pacientes con VIH.
• Las autoridades de los condados llevan una lista de los niños que tienen por lo menos uno de los padres infectados por el VIH, y se ponen en contacto con las escuelas y las direcciones de educación para asegurarse de que reciben educación gratuita.
• La dirección de asuntos civiles y la Cruz Roja China proporcionan subsidios a los niños afectados y tienen orfanatos para aquellos cuyos padres están discapacitados o han muerto.
• Las autoridades de seguridad pública juegan un papel en facilitar la divulgación de información y prestación de asesoría a las trabajadoras sexuales, y han hecho posible la realización de campañas para promover el "uso de condones al 100%" en los establecimientos recreativos.

Si bien a los gobiernos locales en áreas seriamente afectadas se les urge que ofrezcan servicios y programas integrales, muchos carecen de suficiennte capacidad y apoyo. En vista de ello, el gobierno central proporciona cierto apoyo a lugares pilotos para capacitar a los médicos, construir la infraestructura médica y ayudar a los gobiernos locales a establecer sistemas y programas gerenciales para distribuir los medicamentos y condones, y educar a los familiares de las personas infectadas.

Las organizaciones internacionales también han capacitado a los funcionarios del gobierno y financiado programas para contribuir a proporcionar atención integral. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo convocó un taller en febrero del 2004, para ayudar a diversos niveles del gobierno en la provicia de Hubei a elevar la coordinación interdepartamental para hacer frente al VIH y SIDA. En dicho taller participaron funcionarios de los niveles de gobierno provinciales, municipales y de condado, con representantes de los comités locales de coordinación, inclusives los sectores de salud, seguridad pública, judicial, asuntos civiles y turismo.⁶

La Organización Mundial de la Salud (OMS) también proporcionó financiamiento a los lugares de actuación de China CARES en Hubei, para establecer centros de "acogida" en las clínicas de los CDC a nivel de condado y municipio. Dichos centros son salas de reunión para pacientes del VIH, donde pueden congregarse y apoyarse mutuamente, compartir información sobre salud y hablar de las alternativas de atención en el hogar. Este modelo se espera que eleve la participación de la familia en las actividades de prevención, y garantice mayor adhesión a los régimenes de tratamiento antiretroviral.7 Los esfuerzos como éstos contribuyen a elevar la capacidad de los funcionarios locales de crear una respuesta amplia y efectiva contral el VIH y SIDA en la zona central de China.

El programa China CARES

The proyecto de China CARES surgió de la creciente buena disposición por parte de China de abordar la crisis del SIDA abiertamente, y se benefició de la creación del Fondo mundial. Inicialmente el programa buscó la forma de establecer tratamiento y atención a la salud en los 51 condados más afectados por el VIH, pero la meta se extendió a más de 120, a medida que se elevaron las estimaciones del número y la distribución de los ex donantes de plasma en áreas rurales. Los pacientes del programa reciben análisis clínicos subvencionados, medicamentos antiretrovirales gratuitos de fabricación nacional y otras medicinas para combatir las infecciones oportunistas.

El programa se lanzó oficialmente en la primavera del año 2003, y capacitó a tres médicos por condado en 56 condados entre mayo y agosto. Después de la capacitación a nivel provincial, de condado y municipio, las clínicas recibieron medicamentos antiretrovirales fabricados en el país. El programa trató de identificar y tratar a 5.000 personas para finales de septiembre del 2003 y para ello asignó una cuota de pacientes a cada condado.⁸ Para finales de octubre, los funcionarios del CDC notificaron que habían cumplido con el cupo asignado y que 5.289 pacientes estaban iniciando su tratamiento, pero desde entonces dichos funcionarios han informado que 1.000 pacientes habían muerto, o dejado el programa debido a los efectos adversos del tratamiento con antiretrovirales.⁹

Los programas de tratamiento conllevan riesgos y beneficios

Ya que hubo pacientes del programa China CARES que abandonaron el tratamiento, y que un número desconocido toma medicinas sin la debida asesoría, existe considerable riesgo de que surjan y se propaguen diferentes tipos del virus de VIH resistentes a los medicamentos, y por lo tanto no tratables. El establecimiento de programas de tratamiento con medicamentos costeables que pueden prolongar la vida es el punto inicial para que la gente acepte someterse a las pruebas de detección y asesoría voluntarias. Si no existe acceso a tratamiento, el incentivo para hacerse la prueba es nulo. La disponibilidad de tratamiento alienta a las personas a conocer su situación y ofrece oportunidades a los funcionarios de salud para asesorar y capacitar a los infectados y sus familias sobre los aspectos de la prevención de la infección del VIH y la atención sanitaria.

Por otra parte, si el tratamiento contra el VIH es complejo existen una serie de riesgos, especialmente cuando hay pocos médicos, enfermeras y técnicos de laboratorio capacitados para responder a la epidemia, y cuando no se cuenta con el equipo esencial para ello. Una importante preocupación del programa China CARES es que la iniciación de la terapia antiretroviral sin suficiennte asesoría médica y social, incrementa el riesgo de que los pacientes desarrollen y propaguen tipos del virus resistentes a los medicamentos.

La OMS observa que, si bien dicha resistencia puede considerarse una respuesta natural a la presión selectiva de los fármacos, el proceso puede agudizarse por el abuso, subuso, o mal uso del régimen de tratamiento, la falta de cumplimiento sistemático del paciente con el régimen de tratamiento y la deficiencia en la calidad de los medicamentos disponibles.

Relación entre el nivel central y los niveles provinciales

Para aplicar de forma efectiva un programa nacional como el de China CARES, también se necesita una coordinación consciente entre el gobierno central y las provincias. Pero la progresiva delegación de autoridad, de Pekín hacia las provincias desde 1979, ha dado a éstas considerable autonomía. Por ejemplo, si bien la Constitución ordena que la asistencia a la escuela básicoa sea obligatoria y gratuita para todos, dicha ley raramente se aplica en las provincias. Sin embargo, el gobierno central tiene la autoridad para asegurarse de que ciertas políticas (como la de un sólo hijo) se apliquen nacionalmente.

La diferencia entre el éxito y el fracaso a veces estriba en la participación del gobierno central. Si existe dirección sostenida desde el más alto nivel en Pekín, se crean incentivos para que las autoridades locales y provinciales apliquen las políticas, incluso cuando ello implica recaudar fondos a nivel local. Las acciones recientes del Presidente Hu Jintao, el Primer ministro Wen Jiabao y el Vice primer ministro Wu Yi han demostrado el total apoyo gubernamental en la aplicación de los programas de VIH y SIDA (el tipo de apoyo que estimule a los funcionarios locales a mejorar su propia respuesta).

Por otra parte el nivel de interés y la capacidad para aplicar la política nacional varía a nivel local. En Henan los funcionarios han sido acusados de obstaculizar la ayuda a gente que vive con el VIH/SIDA, y de tratar de impedir que salgan a la luz informes que revelan el grado de la epidemia; pero la sistemática presión de la comunidad internacional y las autoridades políticas en Beijing han mejorado el ambiente para la aplicación de tratamiento y los programas de atención a la salud en las áreas rurales donde existen grandes cantidades de agricultores con VIH.¹⁰

En febrero del 2004, los medios de difusión chinos divulgaron extensamente la existencia de un programa en Henan en el que se asignan equipos durante un año a 38 aldeas con 10 o más casos de HIV/SIDA. Los equipos tendrían dos funcionarios provinciales de diferentes oficinas (inclusives las de sanidad y finanzas, y del comité provincial del partido); y dos funcionarios de condado y ciudad de las áreas afectadas completan el equipo en cada aldea.¹¹ Se espera que estos equipos mejoren las tensas relaciones entre las aldeas afectadas y los funcionarios provinciales.

Otras provincias, como Hubei están aplicando enfoques creativos de prevención, tratamiento y atención a la salud. Los programas involucran la participación de las familias para que los pacientes tomen sigan el tramiento médico de forma rigurosa y para impedir la transmisión del virus en el seno de la familia. Asimismo el programa incluye apoyo social para los huérfanos y los niños afectados por el VIH/SIDA.

El programa China CARES supone un gran gasto financiero

El programa China CARES se beneficia del apoyo internacional que aumenta la capacidad del gobierno para proporcionar tratamiento y asesoría a los pacientes y sus familias. Dicho apoyo proviene de organizaciones como el Programa mundial del SIDA del CDC de Estados Unidos, y se espera apoyo adicional como resultado de la solicitud de $98 millones de dólares para cinco años que China ha presentado ante el Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Ya fueron aprobados $32 millones del total en 2003 para los dos primeros años.¹² Dichos fondos se utilizarán para la compra de medicinas, así como equipo y vehículos para los CDC de China. Si bien la combinación de apoyo financiero y técnico de las fuentes internacionales debe de mejorar la posibilidad de éxito del programa China CARES, las exigencias financieras del tratamiento suponen una carga gubernamental a largo plazo. El apoyo financiero internacional proporcionará principalmente infraestructura médica y suministro de medicamentos a corto plazo, pero no los insumos que se necesitan de por vida para asegurarse de que los pacientes sigan el tratamiento por el resto de su existencia. Si el compromiso financiero disminuye con el tiempo y los pacientes se vez cada vez más obligados a costear sus medicamentos y gastos de tratamiento relativos a los mismos, es de esperar que un considerable número de personas abandone el tratamiento, lo que eleva la posibilidad de que se propaguen los víruses resistentes al mismo.

Por lo tanto, el éxito a largo plazo del programa nacional dependerá de un apoyo político sostenido desde los niveles más altos, y la asignación de recursos al VIH/SIDA en general, y al programa de China CARES en particular.

Drew Thompson es un investigador asociado a la Cátedra Freeman de Estudios sobre China, del Centro de Estudios Estratégicos e Internnacionales (CSIS) en Washington, D.C. Ha viajado ampliamente por la China, y puede hablar, leer y escribir en chino mandarin.

Bibliografía

1. "On an Odyssey to Help AIDS Orphans," Shenzhen Daily, 28 de noviembre 2003.
2. Mecanismo de Coordinación Nacional de la China, "China CARES (Comprehensive AIDS Response): A Community Based HIV Treatment, Care, and Prevention Program in Central China," 3a Ronda de propuestas sobre el VIH ante el Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, junio 2003, visto en Internet, en www.theglobalfund.org/en/, el 7 de mayo, 2004.
3. "Henan Officials to Fight AIDS," China Daily, feb. 18, 2004; ver también: "HIV Carriers Estimated at 35,000 in Henan," Xinhua, 16 de noviembre, 2003.
4. "Children/orphans and HIV/AIDS in China," Instituto AIZHIXING de Educación sobre la Salud en Pekín (Pekín: Instituto AIZHIXING de Educación sobre la Salud, abril 2003).
5. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), UNICEF y la OMS, "Epidemiological Fact Sheets by Country," visto en Internet, en www.who.int/emc-hiv/fact_sheets/All_countries.html, el 5 de mayo, 2004.
6. "Chinese local leaders attend UN training on AIDS," People's Daily, 3 de febrero, 2004.
7. Organización Mundial de la Salud (OMS), "Partnership Work: The Health Service-Community Interface for the Prevention, Care and Treatment of HIV/AIDS: Report of a WHO Consultation," diciembre 5-6 2002, Ginebra, Suiza (Ginebra: OMS, 2003).
8. "AIDS Care and Treatment in Xiangfan, Hubei Province, May-December 2003" (Bruselas: Médicos sin Fronteras, 2003).
9. Presentaciones de funcionarios chinos del CDC, Pekín, 7 de noviembre, 2003.
10. "Top Chinese leader met with country's most famous AIDS activist," AFP, 18 de febrero, 2004.
11. "76 officials sent to high-AIDS prevalence villages," People's Daily, 18 de febrero, 2004.
12. Mecanismo de Coordinación Nacional de China, "China CARES (Comprehensive AIDS Response): A Community-Based HIV Treatment, Care, and Prevention Program in Central China," 3a Ronda de propuestas sobre el VIH ante el Fondo mundial contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, junio 2003.