por Debra Anthony
(Enero 2005) Cuando Donald Simeón habla del programa de control de los mosquitos en el Caribe, lo hace con una sonrisa de ironía.
"La mayoría de la gente quiere que se fumigue, porque piensan que conduce a algo, crea buena impresión y gana votos a los políticos", dice Simeón, director de investigación del Consejo Caribeño de Investigación Sanitaria (Caribbean Health Research Council, CHRC).
Sin embargo, aclara que la investigación demuestra que la fumigación no es la mejor forma de combatir el problema de los mosquitos de la región. "Crea mal olor y acaba matando a todo tipo de insectos, como las abejas."
Este programa es un ejemplo del tipo de dificultades a que se enfrentan las autoridades sanitarias en todo el mundo al tratar de llevar la investigación a la práctica. Simeón señala que la destrucción de los lugares de cría de mosquitos es la forma más eficaz de controlar dichas poblaciones y reducir la incidencia de la fiebre del dengue, que es endémica en la región.
Los gobiernos se enfrentan a lo que parece ser una "solución de sentido común" al problema. Es decir, si el problema son los mosquitos, fumigar parece sensato.
Las prácticas de sentido común que no toman en cuenta los últimos descubrimientos sanitarios han tenido desastrosas consecuencias en otras áreas, como la de mortalidad neonatal. Por ejemplo, la costumbre de bañar al bebé inmediatamente después del parto de hecho puede dañar al niño, según Elizabeth Ransom, de Save the Children.
Para impedir la hipotermia hay que secar y envolver al recién nacido antes que nada, por lo que se debe retrasar el baño", dice Ransom, pero, aclara, la práctica tradicional y el sentido común recomiendan bañar a los niños cubiertos de algo pegajoso.
Las mortalidad neonatal y la discrepancia entre lo que se sabe y lo que se hace
La dificultad para poner en práctica el conocimiento adquirido en la investigación sobre salud en las comunidades y las políticas gubernamentales está minando los esfuerzos por lograr una población sana en los países en desarrollo. El alto nivel de mortalidad infantil en todo el mundo pone de relieve este problema.
En octubre de 2004 el Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que anualmente mueren 10,8 millones de niños menores de 5 años. Alrededor de 4 millones de ese total mueren en el período neonatal, es decir durante el primer mes de vida. Si bien las intervenciones para prevenir la mortalidad infantil han contribuido a reducir la totalidad de la misma en los últimos 30 años, las muertes de recién nacidos no han disminuido con tanta rapidez.
"Se necesita más investigación para saber cómo hacer llegar las intervenciones apropiadas a las personas que las necesitan", dice César Victora, un investigador del departamento de epidemiología de la Universidad Federal de Pelotas, en Brasil.
"Dicha investigación es crucial en el área de mortalidad infantil", añade Victora. "Sabemos reducir la mortalidad infantil, pero no hemos podido hacer llegar las intervenciones a las poblaciones que más las necesitan".
En un informe de Save the Children y del Population Reference Bureau, titulado ¿Por qué invertir en la salud de los recién nacidos? se observa que, por término medio, el número de muertes neonatales representa el 40% de la mortalidad infantil en los países en desarrollo. El informe cita a Bolivia como un buen ejemplo de esta disparidad. Mientras que en dicho país la mortalidad infantil se redujo en un 29% entre 1989 y 1998, la mortalidad neonatal solamente disminuyó en un 7%.
Existen intervenciones efectivas y de bajo costo, como las vacunas, los suplementos vitamínicos y los mosquiteros tratados con insecticida, que pueden prevenir las dos terceras partes de la mortalidad entre los menores de 5 años, pero el Boletín de la OMS señala que no se sabe lo suficiente sobre la forma de hacer llegar dichas intervenciones, de forma más amplia, a las personas que las necesitan.
Los expertos en salud alegan que el mal funcionamiento de los sistemas de prestación de servicios sanitarios en los países en desarrollo hace que se desatiendan las infecciones infantiles, las muertes maternas y otras enfermedades. Según el Informe mundial sobre el conocimiento para una mejor salud (World Report on Knowledge for Better Health) elaborado por la Organización Mundial de la Salud, los países con limitados recursos hacen lo que pueden con una infraestructura en ruinas, insuficiente presupuesto, pocos médicos y enfermeras, e información limitada sobre los indicadores de salud.
El informe añade que si se realizara investigación para fortalecer los sistemas de prestación de servicios sanitarios, y hacer que funcionen y sean equitativos, se podrían lograr considerables beneficios de la salud pública, como mayor justicia sanitaria; pero, según Ronald Labonte, del Institute on Population Health, de la Universidad de Ottawa, para que exista justicia sanitaria a nivel mundial tiene que haber políticas que apoyen lo siguiente:
- Sistemas de salud con suficiente financiamiento, acceso universal y el número necesario de profesionales de sanidad
- Acceso equitativo a los indicadores claves de salud, como nutrición, educación, agua, saneamiento y vivienda
- Programas de salud pública destinados a reducir la carga de ciertas enfermedades entre la población pobre
- Mayor investigación sobre las enfermedades que afectan a los pobres de la Tierra
- Mayor financiamiento para la salud y el desarrollo mundial y
- Acuerdos comerciales que respeten el "diferente y particular" nivel de desarrollo de las naciones más pobres.
Uso de la investigación en intervenciones dirigidas a poblaciones específicas
Según los expertos es esencial saber cómo funcionan los sistemas de salud para poder reformarlos. El Proyecto de intervenciones sanitarias esenciales en Tanzania (Tanzania's Essential Health Interventions Project, TEHIP) proporciona un ejemplo de dos maneras en que la investigación y la reforma de los sistemas sanitarios pueden reducir la mortalidad entre los adultos y los niños.
En su esfuerzo por reformar su sistema de atención sanitaria, Tanzania puso a prueba la hipótesis del Informe sobre el desarrollo mundial de 1993 de que la concentración de la mayor parte del gasto en salud en las enfermedades prevalentes a nivel local es más costo efectivo y da mejor resultado en la reducción de la mortalidad, que pagar por servicios caros en hospitales especializados.
El Proyecto TEHIP comenzó en los distritos de Rufiji y Morogoro de Tanzania en 1997, y proporcionó a los gerentes de salud a nivel de distrito herramientas, técnicas y ligeros incrementos en financiamiento, de forma que pudieran concentrar sus recursos en las principales causas de la carga de enfermedad a nivel local y mejorar la prestación de servicios sanitarios. Según la OMS, dicho proyecto ha tenido una serie de resultados sorprendentes:
- Un incremento del 16% en cinco años en los fondos asignados a los programas de prevención y tratamiento de la malaria (enfermedad que durante 1996 y 1997 representó el 30% de los años de salud perdidos por muertes de malaria en Tanzania)
- Mayor gasto en enfermedades infantiles comunes, como la pulmonía, las enfermedades diarreicas y el sarampión y Inversión para capacitar al personal sobre la Atención integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) --un enfoque integral para el tratamiento de las principales enfermedades infantiles, que se concentra en la reducción de los factores de riesgo serio, y en la prevención mediante la vacunación y mejor nutrición.
Según el Informe mundial sobre el conocimiento para una mejor salud de la OMS, los últimos resultados del proyecto TEHIP observados al cabo de 5 años revelan una reducción del 54% en la mortalidad entre lactantes en los dos distritos, y reducciones del 47% entre los menores de 5 años y 18% entre los adultos.
Uso de la investigación para orientar la política
Los planificadores de programas que se han basado en la evidencia obtenida con la investigación han visto resultados positivos. A finales de 2003, el gobierno Sudafricano ordenó a sus provincias la iniciación de un Programa integral de atención y tratamiento que ofrece tratamiento gratuito contra el SIDA, y los investigadores empezaron a colaborar con las autoridades para aplicar el programa en la provincia de Free State.
"Pedimos la ayuda de los investigadores enseguida", dice el Dr. Ron Chapman, gerente ejecutivo de los servicios de apoyo sanitario en el Departamento de salud de Free State. "Yo mismo he sido investigador, por lo que entiendo las ventajas de contar con investigadores en programas como este."
El Centro internacional de investigación para el desarrollo (International Development Research Center, IDRC) del Gobierno de Canadá, una de las instituciones colaboradoras, dice que el programa de Free State ofrece la posibilidad de que la investigación contribuya de forma duradera a la política, la administración y la atención sanitaria. El Free State tiene alrededor de 470.000 casos seropositivos respecto al VIH, y alrededor de 30.000 se encuentran en un punto de la enfermedad en que pueden tomar medicamentos antiretrovirales.
Chapman y sus colegas estaban especialmente preocupados por la debida aplicación del programa, ya que el VIH puede desarrollar resistencia a los medicamentos si los pacientes no son constantes. Los oficiales del departamento también estaban preocupados por el efecto que el programa podría tener en otros sectores básicos de salud pública; temían, por ejemplo, que el personal sanitario desatendiera los programas de vacunación y otros programas claves.
Los investigadores diseñaron los métodos de prestación de servicios, establecieron las pautas para la capacitación local, dieron seguimiento al programa, estudiaron su impacto en los pacientes, y sus familias y comunidades, y documentaron la totalidad del proceso; y lo que es más importante, dice Chapman, proporcionaron a las autoridades sanitarias información crítica e imparcial sobre el avance del programa.
"Los investigadores dicen la verdad sobre lo que está pasando, mientras que tu personal te dice lo que creen que esperas oír", añade Chapman, "por lo que recibes respuestas objetivas y honestas a las preguntas que necesitan respuesta. Al realizar la investigación a la par de la aplicación del programa podemos conocer con suma rapidez si algo no funciona y cambiar de enfoque casi inmediatamente."
Elevar la fe del público en la investigación sanitaria
La participación de los investigadores también ha asegurado mayor transparencia en el programa, según Chapman. "Tenemos todo a la vista", nos dice. "Eso significa que la gente ve que se trata de un proceso. Ven cuando cometemos errores y cuando los corregimos, y por ello ha habido menos críticas. Es increíble."
Los propugnadores de la salud aseguran que este tipo de transparencia contribuye a elevar la confianza pública en la investigación científica, lo que es necesario para lograr resultados de salud entre la población en los países en desarrollo. La actuación dentro del contexto social y cultural local también ayuda a elevar la confianza y la fe pública.
"Es cuestión de perspectiva", dice Ritu Priya, del Centro de medicina social y salud comunitaria en la Universidad de Jawaharlal Nehru, en la India. "Hay que comenzar por las necesidades que la comunidad piensa que existen, en vez de que sean los epidemiólogos internacionales o sociólogos quienes digan lo que hay que hacer. La comunidad ya sabe como hacer ciertas cosas, por lo que hay que tener en cuenta los puntos fuertes de la situación local y partir de ellos."
Pero los propugnadores de salud advierten que también es esencial ver la forma de que los expertos técnicos, las autoridades normativas y los proveedores de servicios adquieran responsabilidad; y la mejor manera de lograrlo, según ellos, es con la participación de las comunidades y los actores de la sociedad civil, incluidas las asociaciones profesionales, los grupos religiosos, los sindicatos y los grupos de defensas de causas, entre otros.
Debra Anthony es una escritora autónoma que reside en la Ciudad de México.
Referencias
- Don de Savigny et al., Fixing Health Systems: Linking Research, Development, Systems, and Partnerships (Ottawa: IDRC, 2004).
- "Health Research for Equity in Global Health," Declaración del Foro Mundial de Investigación en Salud - a la conclusion del Foro 8, en la Ciudad de México (Noviembre 2004), visto en Internet, en www.globalforumhealth.org/forum8/Statement.html, el 20 de diciembre, 2004.
- Tikki Pang, Ariel Pablos-Mendez, y Carel Ijsselmuiden, "From Bangkok to Mexico: Towards a Framework For Turning Knowledge Into Action to Improve Health Systems," Bulletin of the World Health Organization 82, no. 10 (2004).
- Ritu Priya, Health Policy and Systems Research: Informing the HIV and AIDS Research Agenda, Presentación en el Foro 8 - Foro Mudial de Investigación en Salud, Ciudad de México, Noviembre 2004.
- Banco Mundial, Informe sobre el desarrollo mundial 1993: Invertir en salud (Nueva York: Oxford University Press, 1993).
- Organización Mundial de la Salud (OMS), World Report on Knowledge for Better Health: Strengthening Health Systems (Ginebra: OMS, 2004).
- Nancy V. Yinger y Elizabeth I. Ransom, ¿Por qué invertir en la salud de los recién nacidos? (Washington, DC: Save the Children y Population Reference Bureau, 2003).