por Yvette Collymoore
(Abril 2005) De todos los problemas de desarrollo que la comunidad internacional espera hacer frente en la próxima década, la reducción de la muerte y el sufrimiento que conllevan el embarazo y el parto en las comunidades más pobres del planeta continúan siendo algunos de los más complejos.
A pesar de la mayor atención que ha recibido el tema en las dos últimas décadas, los gobiernos hasta ahora no han podido hacer avances en reducir dichas muertes (cuyo número es especialmente difícil de estimar), pero la comunidad internacional ha renovado su compromiso al establecer 2015 como fecha límite para lograr una considerable reducción en las muertes relacionadas con el embarazo, y mejorar la salud materna a nivel mundial.
Una sesión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas, a celebrarse en Nueva York en septiembre de 2005, considerará los avances realizados en este y los otros Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio (ODM) establecidos por los dirigentes internacionales en el año 2000; y se espera que los debates se concentren entre otras cosas en las formas de medir el problema y los enfoques más eficaces para reducir la mortalidad materna.
La mortalidad materna es casi exclusivamente un problema de los países en desarrollo
Aproximadamente 500.000 mujeres mueren cada año de los riesgos que conllevan el embarazo y el parto, y alrededor del 95% de dichas muertes en el año 2000 ocurrieron en Asia (253.000) y el África subsahariana (251.000), 4% en América Latina y El Caribe, y menos de un 1% en los países más desarrollados1.
Si bien Asia y África tienen casi el mismo número de muertes por dicha causa, los riesgos son mucho mayores en África, cuya población es considerablemente menor que la de Asia. Los países africanos se esfuerzan por proporcionar servicios de salud a grandes poblaciones, rurales y dispersas en su mayoría, y el promedio de hijos por mujer en el continente es de casi seis2. Una mujer africana tiene 1 en 16 probabilidades de morir de causas relacionadas con el embarazo o el parto a lo largo de su vida, comparado con 1 en 94 en Asia. En Europa, donde el promedio de hijos por mujer es menor de 2 y puede obtenerse atención médica fácilmente, tan sólo 1 de cada 2.400 mujeres embarazadas muere por esta causa.
La mayoría de las muertes maternas se deben a excesiva pérdida de sangre, infecciones, trastornos de hipertensión, partos obstruidos o las repercusiones de abortos en condiciones de riesgo. En muchas comunidades pobres las mujeres con complicaciones del embarazo tardan en decidir buscar ayuda, así como en acudir a las instalaciones médicas apropiadas, y en ser atendidas cuando llegan a las mismas. Si bien los organismos de las Naciones Unidas calculan que el 15% de todos los embarazos tienen complicaciones, es difícil prever en qué casos se presentarán3.
El nuevo enfoque se concentra en parte en mejorar los sistemas de salud
Entre los esfuerzos tradicionales por reducir las muertes maternas se encuentran fortalecer el acceso a la atención prenatal, mejorar la nutrición de la mujer, tratar de identificar los embarazos de alto riesgo lo antes posible y capacitar a las parteras, pero ninguno de estos enfoques ha tenido un importante impacto sobre la mortalidad materna en los países en desarrollo4.
Últimamente la opinión internacional sobre cómo hacer frente al problema ha pasado, de tratar de prever y prevenir las complicaciones, a concentrarse en formas de salvar la vida de la mujer una vez que surgen, especialmente durante el período crucial del parto5. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) explica este cambio e indica que, si bien un mayor porcentaje de las mujeres de alto riesgo muere de las complicaciones, el mayor número de muertes tiene lugar entre la gran mayoría de las mujeres que se consideran en bajo riesgo.
Por su parte el planteamiento del UNFPA para prevenir la mortalidad materna incluye lograr que los partos sean asistidos por parteras profesionales, enfermeras o médicos, que estén en condiciones de reconocer rápidamente las complicaciones y hacerles frente, o remitir a las mujeres a las instalaciones apropiadas. Este enfoque también incluye proporcionar a las mujeres acceso a establecimientos obstétricos de emergencia que puedan hacer cesáreas y transfusiones de sangre, extraer la placenta, dar antibióticos y administrar otros tratamientos de emergencia.
Los expertos dicen que el nuevo planteamiento depende en gran parte de que las instalaciones sanitarias tengan los insumos necesarios, equipo que funcione y personal capacitado para poder salvar vidas, requisitos todos ellos que presentan una importante dificultad para muchos países con escasez de dinero. Por otra parte algunos analistas señalan que los enfoques que incluyen la capacitación y el emplazamiento de parteras calificadas y la remisión de los casos complicados a instalaciones de emergencia raramente tratan de averiguar si los establecimientos funcionan.
Como lo expresa el Grupo de Salud Materno Infantil del Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas: “Para cientos de millones de personas, una alta proporción de las cuales vive en África subsahariana y Asia meridional, los sistemas de salud que podrían y deberían poner a disposición del público intervenciones efectivas, hacerlas accesibles y lograr su uso, se encuentran en crisis que van desde una deficiencia seria de funcionamiento al colapso total"6. (El Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas es un cuerpo asesor independiente a quien el Secretario General de las Naciones Unidas ha asignado la misión de asesorar sobre las estrategias para alcanzar los Objetivos de desarrollo para el milenio).
En un informe reciente dicho grupo dice que los planteamientos para combatir la mortalidad materna deben concentrarse en crear sistemas de atención sanitaria primaria que funcionen (desde las instalaciones de remisión hasta el nivel de la comunidad), y que el sistema debe tener una serie de características importantes:
- La atención obstétrica de emergencia debe estar a disposición de todas las mujeres que tengan complicaciones relacionadas con el embarazo.
- La asistencia de parteras capacitadas (ya sea en los establecimientos o entre la comunidad) debe constituir el eje básico del sistema.
El uso de parteras capacitadas en todos los partos debe integrarse a un sistema de sanidad de distrito que funcione debidamente y les proporcione el necesario apoyo y supervisión.
Algunos expertos han observado que el hecho de concentrarse en la atención obstétrica de emergencia no significa que deba restarse importancia a otros tipos de actividades, como trabajar con la comunidad para alentar a las familias a buscar rápidamente ayuda para las mujeres enfermas. Ni tampoco significa que todas las mujeres tengan que dar a luz en instalaciones médicas.
Uso de los objetivos de las Naciones Unidas para medir los avances
El deseo de adoptar nuevos enfoques se debe a la frustración por la persistencia de altos niveles de mortalidad materna en los países en desarrollo. La urgencia es mayor debido a la necesidad de medir los avances que realizan los países en pos de los ODM, entre las que se encuentra mejorar la salud materna de forma mensurable y en cierto período: una reducción del 75% para el año 2015 respecto los niveles de mortalidad materna existentes en 1990 en todo el mundo.
Los expertos en salud se han visto frustrados por las deficiencias en la forma tradicional de rastrear la mortalidad materna. Las dos medidas ligadas al ODM son el índice de mortalidad materna y la proporción de partos asistidos por personal médico capacitado. El índice de mortalidad materna, que normalmente se define como el número de muertes maternas anuales por cada 100.000 nacidos vivos en la población en cuestión, se basa en la existencia de datos correctos sobre las muertes maternas y sus causas; pero esos datos son difíciles de obtener por una serie de razones: muchas de las muertes tienen lugar fuera del sistema de salud y no se registran; los trabajadores de salud no siempre saben la causa de la muerte; la recopilación de datos es costosa; y el cálculo de las cifras es complejo.
Para superar estos obstáculos y avanzar en el logro de los objetivos algunos analistas y autoridades normativas se han concentrado en las medidas expedidas en 1997 por el UNFPA, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), denominadas indicadores de proceso de las Naciones Unidas, que ofrecen nuevos tipos de información a las autoridades normativas y a quienes diseñan los programas de salud materna.
Si bien los índices de mortalidad materna señalan los niveles y la frecuencia de las muertes, los indicadores de proceso vigilan el progreso de los programas de salud en la reducción de las mismas. Según los organismos de las Naciones Unidas que crearon los indicadores, estas medidas ofrecen información que puede ayudar a planificar programas, resaltar problemas y evaluar el éxito de las actividades.
Entre los indicadores de proceso de las Naciones Unidas se encuentran los siguientes:
- El número y la distribución de las instalaciones de atención obstétrica de emergencia. Para abordar los problemas relativos al acceso oportuno a la atención necesaria, los indicadores sugieren que se necesita por lo menos una instalación de atención integral y cuatro de atención básica por cada 500.000 personas. La atención básica se refiere a la administración de antibióticos, la extracción manual de la placenta y la asistencia en el parto vaginal. La atención integral, además de estos servicios, ofrece cesáreas y transfusiones de sangre.
- La proporción de todos los partos que tienen lugar en las instalaciones obstétricas de emergencia. Debido a que se estima que alrededor del 15% de todas las mujeres embarazadas acaban con complicaciones, debe esperarse que dicho porcentaje se presente en los servicios de emergencia.
- La necesidad de atención obstétrica de emergencia. Todas las mujeres con complicaciones obstétricas deben ser atendidas en instalaciones obstétricas de emergencia.
- El porcentaje de cesáreas de entre todos los partos. Las cesáreas deben representar no menos del 5% y no más del 15% de todos los partos que tienen lugar entre la población.
- El número de muertes entre las mujeres admitidas a los establecimientos de salud con complicaciones. Según las pautas establecidas por las Naciones Unidas, las muertes no deben superar el 1% de los casos ingresados.
Si bien los organismos de las Naciones Unidas no recomiendan abandonar el uso del índice de mortalidad materna y otras medidas aplicadas normalmente, señalan que los indicadores de proceso pueden responder a preguntas importantes como las relativas a por qué mueren las mujeres y cómo pueden prevenirse dichas muertes. Como se indica en el informe de la OMS titulado Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA: “Se necesita mayor investigación para encontrar formas costo eficaces y fiables de medir la mortalidad materna”7.
Wendy Graham, la principal investigadora de The Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment, IMMPACT (la iniciativa para evaluar el programa sobre la mortalidad materna), una entidad de investigación con sede en la Universidad de Aberdeen, en Escocia, dice que “hace tiempo que se admite que los servicios de salud materna dependen de lo bien que funcione la totalidad del sistema de salud… Se necesitan datos para asegurarse de integrar, en el conjunto de servicios esenciales, los enfoques de intervención más efectivos y costo eficaces para lograr la maternidad sin riesgos, y también para rastrear el impacto del proceso de reforma utilizando sistemas de información realistas y costeables”8.
Yvette Collymore es una redactora de alto nivel en el PRB.
Referencias
- Organización Mundial de la Salud (OMS), Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA (Ginebra: OMS, 2004).
- Lori Ashford y Donna Clifton, Las mujeres de nuestro mundo2005(Washington, DC: Population Reference Bureau, 2005).
- OMS, Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries (Ginebra: OMS, 1994).
- Lynn Freedman et al., “Background Paper of the Task Force on Child Health and Maternal Health,” Millennium Project: Commissioned by the UN Secretary General and Supported by the UN Development Group (18 de abril, 2003).
- Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Maternal Mortality Update 2002: A Focus on Emergency Obstetric Care (Nueva York: UNFPA, 2003).
- Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, Who's Got the Power? Transforming Health Systems for Women and Children, summary version of the report of the Task Force on Child Health and Maternal Health (Nueva York: Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, 2005).
- OMS, Maternal Mortality in 2000.
- Wendy J. Graham, “Now or Never: The Case for Measuring Maternal Mortality,” The Lancet 359 (23 de febrero, 2002): 701-704.