por Lois Privor-Dumm

(Febrero 2006) La Haemophilus influenzae tipo B (Hib) es una bacteria que causa neumonía grave, meningitis y otras enfermedades mortales en niños menores de 5 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente da lugar a aproximadamente 3 millones de casos de enfermedad seria y 400.000 muertes, generalmente de neumonía¹. Los niños suelen llevan la bacteria en la nariz y la garganta, sin mostrar signo alguno de enfermedad, y se la contagian mediante la tos o el estornudo a quienes entran contacto cercano con ellos.

Hace más de 15 años que existe una vacuna segura y efectiva para prevenir la Hib. En los países más desarrollados, donde se utiliza habitualmente, la enfermedad ha sido prácticamente eliminada. También se han observado resultados similares en países menos desarrollados, como Gambia (ver el Gráfico 1)² donde se ha introducido la vacuna en la inmunización infantil de rutina.

Gráfico 1
El programa de inmunización contra la Hib en Gambia ha llevado a eliminar prácticamente la enfermedad

Fuente: R.A. Adegbola et al., "Elimination of Haemophilus Influenzae Type B (Hib) Disease from The Gambia after the Introduction of Routine Immunization with a Hib Conjugate Vaccine: A Prospective Study," Lancet 366 (2005): 144-50.

A pesar de la disponibilidad de financiamiento para esta vacuna a través de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI), y la certeza que la vacuna es segura y efectiva, la mayoría de los países que pueden beneficiarse de la financiación de GAVI no la han introducido, principalmente por falta de información, con lo que casi tres cuartas partes de los niños en todo el mundo corren el riesgo de contraer la enfermedad (ver el Gráfico 2).³

Gráfico 2
Situación de los países en todo el mundo que usan la vacuna contra la Haemophilus influenzae en su sistema nacional de inmunización, 2004

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS).

Ha habido una serie de nuevas iniciativas, dirigidas a las autoridades encargadas de la toma de decisiones, con objeto de reducir o eliminar el riesgo para los niños.

Consecuencias de la Haemophilus influenzae

Si el diagnóstico tiene lugar lo suficientemente pronto, los niños con enfermedades relacionadas con la Haemophilus influenzae pueden recuperarse, pero la mayoría, especialmente si sufren meningitis y neumonía, tienen que ser hospitalizados, lo que puede ser difícil en muchos países en desarrollo cuyo acceso a hospitales e instalaciones de atención a la salud es limitado.

Por otra parte el tratamiento en hospitales de las enfermedades afines a la Haemophilus influenzae suele ser difícil porque muchos niños llegan en las últimas etapas de las mismas, y éstas presentan cada vez mayor resistencia a los antibióticos normales, en cuyo caso hay que administrar antibióticos más caros, que a veces no están al alcance de los pobres. (Ver Antimicrobial Resistance Jeopardizes Medical Advancement).

Los índices de mortalidad por casos de meningitis relacionados con esta enfermedad entre pacientes hospitalizados en los países en desarrollo oscilan entre el 20% y el 60% (varias veces más altos que en los países más desarrollados)⁴ y, de los niños que sobreviven, hasta una tercera parte puede acabar con discapacidades de por vida, como sordera, retraso mental, parálisis y dificultades de aprendizaje.

En los países en desarrollo, el futuro de los niños con discapacidades permanentes puede ser difícil. La carga emocional y financiera para las familias puede ser enorme, y si el niño muere después de acudir al hospital, la familia puede quedar con facturas pendientes que les lleven a obtener préstamos con altas tasas de interés para pagarlas, lo que contribuye a su caída inexorable en la pobreza.

Dificultades para extender ampliamente la vacunación contra la Haemophilus influenzae

Detección. La falta de un conocimiento certero sobre la prevalencia de la enfermedad y el posible impacto de la vacuna es el principal obstáculo en las decisiones a este respecto. La detección puede ser difícil por varias razones:

• El microorganismo es frágil y sensible al ambiente, y los laboratorios de muchos países en desarrollo no utilizan los procedimientos necesarios para identificarlo.
• El acceso limitado a atención sanitaria también puede impedir su detección. En las regiones más pobres del planeta los niños con Haemophilus influenzae quizás no llegan al hospital, donde podrían ser diagnosticados y tratados.
• El uso indebido de antibióticos es frecuente en ciertos países y el tratamiento con antibióticos antes del diagnóstico hace mucho más difícil detectar la presencia de esta bacteria.

Incluso cuando existen datos, la prevalencia de la modalidad más común en que se presenta esta la enfermedad (la neumonía) sigue subestimándose. En la actualidad no existen pruebas de diagnóstico con sensibilidad para detectar la neumonía causada por la Haemophilus influenzae y la única forma de evaluar plenamente la carga de la enfermedad es utilizando la vacuna para evaluar la situación.

Los estudios del impacto de la vacuna usan modelos matemáticos para obtener estimaciones indirectas de la prevalencia de la enfermedad. Dichas técnicas calculan, por ejemplo, cuántos casos de neumonía se previnieron al administrar la vacuna. Si bien estos estudios son la mejor forma de calcular la carga real de la enfermedad, no pueden realizarse en todos los países por la dificultad y el costo que presentan.

De todas formas existen algunos estudios de impacto que indican que la vacuna puede reducir la carga de la Hib. Por ejemplo los estudios relativos a Gambia y Chile muestran que la vacuna redujo la neumonía grave en dichos países en 21% y 22% respectivamente.⁵ Esta forma indirecta de medir la carga de la enfermedad también ha revelado una mayor prevalencia de la Hib de lo que se estimaba anteriormente utilizando las pruebas normales de diagnóstico. Para esclarecer la carga real de esta enfermedad puede que se necesiten estudios de impacto en áreas específicas de muchas partes del mundo en desarrollo.

Concientización. La introducción plena de la vacuna en los programas nacionales de inmunización se enfrenta a varios obstáculos. Las dificultades de detección e investigación limitan la conciencia de la enfermedad en algunos países. Cuando los médicos, padres y autoridades gubernamentales no saben que la Hib causa enfermedad, tienen poco incentivo para añadir la vacuna en el programa de inmunización nacional. Se necesita un esfuerzo coordinado para compartir información y experiencias.

Disponibilidad y costo. Incluso cuando existen buenos datos, la incertidumbre sobre la disponibilidad de la vacuna y el financiamiento sostenible de la misma pueden hacer que se retrase la decisión de proceder a su introducción. El alto costo de la vacuna es una consideración importante para una gran parte de los países de bajo ingreso. Si bien la mayoría de los países están interesados en vacunas combinadas, que puedan integrarse fácilmente en los programas existentes, añadir la de Hib puede costar más que la totalidad del programa normal de inmunización.

El costo actual de una vacuna combinada, que incluya la de Hib entre otras, se ha elevado en los últimos años a US$3,60 por dosis en los países con derecho a financiamiento de GAVI (una asociación público privada que incluye gobiernos, fabricantes de vacunas, ONG, institutos de investigación, organizaciones de las Naciones Unidas, el Banco Mundial y la Fundación de Bill y Melinda Gates). Actualmente sólo existe un suministrador de la combinación preferida ( DTP-Hep B-Hib ), aunque se espera que surjan pronto otras modalidades de la vacuna y mayores suministradores.

Nuevas Iniciativas

La importancia de las vacunas para la prevención de la mortalidad y la discapacidad infantil ha recibido considerable atención internacional. GAVI ha encabezado la International Finance Facility for Immunization ( IFFIm ), un nuevo mecanismo de financiamiento de vacunas que garantizará el suministro sistemático y confiable de fondos para su adquisición a nivel mundial hasta 2015⁶. Entre otras iniciativas se encuentran los contratos de compras anticipadas y opciones adicionales de financiamiento que abordan las dificultades de costo en los países en desarrollo.

La Iniciativa de la Hib, un consorcio mundial de académicos y expertos en salud pública, también ha recibido una subvención de US$37 millones de GAVI para ayudar a acelerar la toma de decisiones sobre el uso de la vacuna basándose en las pruebas existentes. Esta iniciativa utiliza lo siguiente para promover la atención que se necesita sobre la vacuna en las decisiones a nivel nacional:

• coordinación estratégica entre socios y donantes, para garantizar que todas las partes entiendan la urgencia de hacer frente a la Haemophilus influenzae;
• apoyo para la realización de estudios que midan la carga de la enfermedad y el impacto de las decisiones financieras para salvar vidas;
• diseminación rápida de los resultados de la investigación entre las autoridades encargadas de la toma de decisiones⁷.

La subvención de US$37 millones de GAVI tiene por objeto financiar un proyecto de cuatro años que se concentrará en dos grupos de países donde la carga de la enfermedad es clara, los que ya han introducido la vacuna (como Kenya y Ghana) pero necesitan mayor apoyo en las decisiones para continuar su uso, y aquellos que (como Tanzania) todavía no han tomado la decisión de introducir la vacuna, pero donde la carga regional de la Haemophilus influenzae es patente⁸.

En los lugares donde la carga de la enfermedad es poco clara, la Iniciativa de la Hib está colaborando con los gobiernos y los investigadores para definir mejor el alcance de la misma. Un ejemplo es la colaboración entre el Gobierno de la India y los investigadores locales en tres lugares para definir la carga de la Hib en dicho país. Se espera que este proyecto ayude a tomar decisiones para el establecimiento de programas de inmunización contra la Haemophilus influenzaeen todo el sur de Asia.

"Esperamos lograr cambios reales en los países más pobres", dice el Dr. Rana Hajjeh, director de proyecto de la iniciativa. "Al atraer la atención sobre esta enfermedad, y con el conocimiento especializado que proporcionará nuestro equipo, los países podrán acelerar sus decisiones sobre el uso habitual de vacunas contra la Haemophilus influenzae, basándose en las pruebas existentes. Dichas decisiones pueden a su vez tener un impacto casi inmediato en salvar vidas infantiles y reducir el sufrimiento".

Lois Privor-Dumm es director de la estrategia de comunicación de la Iniciativa de Hib en la Escuela Bloomberg de Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud (OMS), "Vaccines and Biologicals", visto en Internet en www.who.int/vaccines, el 3 de noviembre, 2005. Haemophilus influenzae no es lo mismo que la influenza.
2. R.A. Adegbola et al., "Elimination of Haemophilus Influenzae Type B (Hib) Disease from The Gambia after the Introduction of Routine Immunization with a Hib Conjugate Vaccine: A Prospective Study," Lancet 366 (2005): 144-50.
3. La cifra de tres cuartos se calculó basándose en las estimaciones nacionales de 2002, de la División de Población de las Naciones Unidas, y el uso de vacunas de Hib por país hasta noviembre de 2004, de la base de datos de IVB de la OMS.
4. H.A. Bijlmer, "World-wide Epidemiology of Haemophilus influenzae Meningitis: Industrialized versus Non-industrialized Countries", Vaccine 9, Suplemento (1991): S5-9.
5. Sobre el estudio de Gambia, ver Kim Mulholland et al., "Randomised Trial of Haemophilus Influenzae Type-b Tetanus Protein Conjugate Vaccine for Prevention of Pneumonia and Meningitis in Gambian Infants", Lancet 349, no. 9060 (1997): 1191-97; y respecto a Chile, Orin S. Levine et al., "Defining the Burden of Pneumonia in Children Preventable by Vaccination Against Haemophilus Influenzae Type B", Pediatric Infectious Diseases Journal 18, no. 12 (1999): 1060-64.
6. FFIm obtiene sus fondos por préstamos a cargo del compromiso vinculante a largo plazo del Reino Unido, Francia, Italia, España, Suecia y Noruega de proporcionar US$4.000 millones para este fin. Los fondos se utilizarán también para ampliar el financiamiento de países que ya reciben dinero de GAVI para la vacuna de Hib, pero dichos países tendrán que desarrollar un plan con una contribución creciente por parte del país hasta que el precio de la vacuna llegue a lo que se espera serán US$1,85 en 2015. Si el precio de la vacuna es superior a dicha cantidad en 2015, GAVI se hará cargo del resto.
7. Para mayor información sobre la iniciativa Hib, ver www.HibAction.org.
8. John V. Bennett et al., "Vaccines and Biologicals: Haemophilus Influenzae Type B (Hib) Meningitis in the Pre-vaccine Era: A Global Review of Incidence, Age Distributions, and Case-fatality Rates" (Ginebra: OMS, 2002); visto en la Internet en www.who.int/vaccines-documents, el 20 de enero, 2006.