Las enfermedades crónicas asedian a los países en desarrollo

por Heidi Worley

(Enero 2006) Los países en desarrollo están pasando por un período de rápida transición epidemiológica (de enfermedades infeccionas como la diarrea y la neumonía a otras crónicas como son las cardiopatías), lo que amenaza con abrumar sus empobrecidos sistemas de salud y dañar sus débiles economías.

Tres de las cuatro principales causas de muerte en todo el mundo (las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas) van ligadas a un estado de enfermedad crónico¹. El número de personas que mueren anualmente de enfermedades cardiovasculares (incluidas las cardiopatías y los ataques de apoplejía) es cuatro veces superior a las muertes producidas por el SIDA, la tuberculosis y la malaria combinadas²; y las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias crónicas, el cáncer y la diabetes constituyeron el 60% de las 58 millones de muertes que se estima tuvieron lugar en todo el mundo en 2005 (más de tres cuartas partes de las cuales ocurrieron en países en desarrollo)³.

En octubre de 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió un informe (Preventing Chronic Disease: A Vital Investment) para elevar la conciencia sobre esta epidemia básicamente invisible en los países en desarrollo y hacer una llamada a la acción entre los gobiernos nacionales, las organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado⁴. La OMS propone una nueva meta a nivel mundial: reducir en un 2% anual hasta el año 2015, la tendencia proyectada en los índices de mortalidad por enfermedades crónicas. Esta reducción impedirá que 36 millones de personas mueran por enfermedades crónicas en los próximos 10 años, la mayor parte de ellos en países de ingreso medio y bajo.

Para ello es esencial la prevención de enfermedades crónicas, pero a no ser que se preste urgente atención a la extensión del problema, los gobiernos de los países en desarrollo no podrán elevar los recursos de los sistemas de sanidad ni cambiar debidamente el enfoque de sus servicios de salud. Si bien en los países desarrollados ha habido algunos programas de prevención efectivos (especialmente en el combate y la educación sobre el tabaquismo), hay que tener cuidado al aplicarlos a otros contextos.

Los grandes riesgos que presentan los distintos estilos de vida

Existen una serie de factores (como el envejecimiento de la población y la reducción en el número de muertes por enfermedades infecciosas) que han dado lugar a la creciente carga de enfermedades crónicas en los países menos desarrollados. (Population Aging in the Developing World, en ingles, ofrece un panorama de las tendencias en el envejecimiento de la población y sus consecuencias). La urbanización (por la mayor emigración a las ciudades), la industrialización (como consecuencia del menor trabajo agrícola a medida que se amplia la industria manufacturera de los países), y la globalización (por la mayor interdependencia en las relaciones de comercio a nivel mundial, especialmente en productos alimentarios) han contribuido a esta transición.

Pero los tres factores de riesgo más importantes para las enfermedades crónicas (dietas poco sanas, falta de actividad física y el tabaquismo) se refieren a elecciones de estilo de vida. La prevalencia de estos factores aumenta a nivel mundial, a medida que se eleva el consumo de azúcares y grasas, y el estilo de vida y el trabajo se vuelven cada vez más sedentarios. La mayor comercialización y ventas de productos de tabaco en los países de ingreso medio y bajo también significa mayor exposición al riesgo del tabaquismo en los países en desarrollo.

La obesidad contribuye a un número de enfermedades crónicas, como la hipertensión, las cardiopatías y apoplejías, la osteoartritis, altos niveles de colesterol, períodos de falta de respiración (apnea) durante el sueño, y otros trastornos respiratorios. También es el factor de riesgo de mayor peso en la diabetes de adultos (Tipo 2), que se calcula padecen 177 millones de personas en el todo el mundo (dos terceras partes de las cuales se encuentran en el mundo en desarrollo)⁵. (Ver Obesity-related Diseases Creep Up On Developing Countries, en inglés, para mayor información a este respecto).

Desafortunadamente los índices de obesidad van en aumento en los países en desarrollo. Existen más de 1.000 millones de personas en todo el mundo con exceso de peso, entre las que se encuentran más del 30% de las poblaciones en América Latina, el Caribe, Oriente Medio y África Septentrional⁶. El 77% de los 22 millones de niños menores de 5 años con exceso de peso a nivel mundial se encuentran en los países en desarrollo⁷. Las poblaciones de las islas en los océanos Índico y Pacífico registran actualmente la mayor incidencia de obesidad a nivel mundial, y en algunos lugares, como las zonas urbanas de Samoa, los índices de obesidad son de hasta el 75%⁸. En la China la proporción de calorías procedente de grasas en la dieta promedio se ha duplicado en 20 años, y los niveles actuales son similares a los de la dieta estadounidense⁹.

El tabaquismo también es un factor de riesgo para una serie de enfermedades crónicas, incluidas las cardiovasculares, el cáncer y los trastornos respiratorios crónicos. Los perfiles de muertes mundiales por tabaquismo están cambiando drásticamente y en la actualidad existen casi tantas personas (alrededor de 2 millones) en el mundo en desarrollo como en las naciones industrializadas que mueren anualmente de esta causa¹⁰. Hoy en día el consumo del tabaco se extiende a 1.300 millones de personas en todo el mundo, el 84% de las cuales se encuentran en países en desarrollo y de economías en transición¹¹. Tan sólo la China tiene 350 millones de fumadores, y el 57% de todos los hombres en dicho país fuman¹².

"En la mayor parte de las regiones las tendencias actuales en tabaquismo, obesidad, actividad física y dieta acabarán inexorablemente llevando a mayores cargas económicas y de salud en las décadas futuras", asegura Walter Willett , profesor de epidemiología y nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

Carga que suponen para la salud las enfermedades crónicas

Si bien la diarrea y la neumonía se consideraron en su momento las principales causas de la mortalidad en los países en desarrollo, la carga de esas y otras enfermedades infeccionas ha sido en gran parte superada por la mortalidad debida a enfermedades crónicas:

• Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y representaron el 30% de la mortalidad mundial en 2005, y tres cuartas partes de las defunciones por enfermedades crónicas en los países en desarrollo¹³. La situación afecta especialmente a los centros urbanos de países como la China y la India, donde las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la actualidad (ver el cuadro)¹⁴.
• El cáncer representa casi 7 millones de muertes anuales en todo el mundo, la mitad de las cuales tienen lugar en los países en desarrollo, donde constituyen el 10% de las defunciones¹⁵.
• Las enfermedades respiratorias crónicas, y en particular la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se calcula que ocasionan 2,75 millones de muertes anuales en todo el mundo (casi el 5% de la mortalidad total)¹⁶.

Enfermedades cardiovasculares: Total de esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad (DALY) (en millones)

	1990	2002	2005	2015	2020	2030
China	22,9	25,4	25,4	25,5	26,1	27,1
India	23,4	30,7	32,2	35,2	37,4	41,6
África subsahariana	11,6	11,7	12,7	16,1	17,97	22,8
América/El Caribe	7,8	8,6	9,	10,3	10,91	12,1

Fuentes: Christopher J.L. Murray y Alan D. Lopez, "Policy Forum," Science 274, no. 5288 (1996); OMS, The World Health Report 2004 (www.who.int); y Colin Mathers and Dejan Loncar, "Updated Projections of Global Mortality and Burden of Disease, 2002-2030: Data Sources, Methods and Results" (2005) (www.who.int/evidence/bod).

Es sorprendente que casi la mitad de las muertes por enfermedad crónica tienen lugar entre personas menores de 70 años de edad, y una cuarta parte entre menores de 60 años. Asimismo las muertes por enfermedad crónica ocurren en edades mucho más jóvenes en los países de ingreso medio y bajo, que en los de alto ingreso.

Las enfermedades cardiovasculares también están afectando cada vez más a las poblaciones de los países en desarrollo en sus años productivos. En un estudio de siete países se observó que los índices de mortalidad por dicha causa eran considerablemente más altos entre las poblaciones en edad laboral (de los 35 a los 64 años) en los países de ingreso medio y bajo que en los Estados Unidos y Portugal¹⁷. Alrededor del 41% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares en Sudáfrica y el 35% de las de la India ocurren en las edades de actividad laboral¹⁸, y las enfermedades cardiovasculares ocasionan en la actualidad tantas muertes entre los jóvenes y las personas de edad media como el VIH/SIDA.

Finalmente, más allá de elevar los índices de mortalidad, las enfermedades crónicas contribuyen considerablemente a la carga de discapacidad por enfermedad en los países en desarrollo. La forma más popular de medir dicha carga es la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés), que refleja el número de años de vida sana perdidos por muerte prematura y los que se viven sin disfrutar plenamente de buena salud¹⁹.

Esta medida (DALY) indica que las enfermedades crónicas son responsables del 86% de la carga total de morbilidad entre las personas menores de 70 años a nivel mundial, y los hombres representan la mayor parte de la misma debido a que fallecen de enfermedades crónicas antes que las mujeres.

Los sistemas de salud no están suficientemente preparados para el cambio

Está en duda si los sistemas de salud en los países en desarrollo pueden mejorar para hacer frente a las consecuencias de una oleada de enfermedades crónicas. Los analistas, como Derek Yach , profesor de salud mundial en la Escuela de Salud Pública de Yale, dicen que la transición requiere nada menos que una reorientación de la totalidad del sistema. "La transformación exige nuevos enfoques en la forma de considerar en conjunto los incentivos, los recursos humanos, la tecnología de la información y las necesidades públicas", según Yach.

Aunque existen intervenciones de demostrada eficacia para hacer frente a bastantes de los problemas de las enfermedades crónicas, los sistemas de salud en muchos países en desarrollo tienen que enfrentarse a la realidad práctica de sus limitados recursos, especialmente dada la carga adicional de enfermedades infecciosas. En Sudáfrica, por ejemplo, la demanda de servicios de salud es especialmente alta: El tratamiento de las enfermedades crónicas (que representan el 41% de las muertes del país) incrementa la ya de por sí pesada carga de hacer frente a las enfermedades infecciosas, incluido el 20% de los habitantes de 15 a 49 años que están infectados por el SIDA²⁰.

Asimismo los sistemas de salud de los países en desarrollo con frecuencia no pueden ofrecer buenas oportunidades de diagnóstico y tratamiento ante la creciente oleada de enfermedades crónicas, y las discapacidades resultantes de estas últimas requieren atención y servicios a mayor plazo de lo que dichos sistemas sanitarios están preparados para proporcionar.

Las lecciones de los países desarrollados muestran que la prevención puede ser de gran valor para hacer frente a los factores de riesgo de muchas enfermedades crónicas. La Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, y el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco presentan medidas de prevención²¹. Por ejemplo, el tratado sobre el tabaco exige que los países:

• impongan restricciones en la publicidad, la protección y la promoción del tabaco;
• exijan nuevo empaquetamiento y etiquetamiento de los productos tabacaleros;
• establezcan controles de limpieza del aire en interiores; y
• fortalezcan la legislación para combatir el contrabando del tabaco.

Asimismo, tiene que haber inversión en los sistemas de salud para ampliar las destrezas y capacitación de los proveedores de servicios y comprar equipo y suministros, así como mejorar la tecnología. La gerencia general de los sistemas sanitarios también tiene que prestar atención al tratamiento de las enfermedades crónicas. Como dice Yach: "Los países de ingreso medio-bajo se enfrentan a la misma dificultad primordial en sus sistemas de salud, el pasar de un sistema tradicionalmente concebido para tratar las enfermedades infecciosas graves y las muertes maternas, a otro para hacer frente a las enfermedades crónicas".

Estos temas (la gran incidencia de factores de riesgo, la alta carga de enfermedades crónicas y su inicio a edades jóvenes, y la falta de preparación de los sistemas de salud) llevan a importantes preguntas sobre lo que las enfermedades crónicas suponen para los países en desarrollo, y la necesidad urgente de contar con estrategias nacionales de prevención. Para abordar algunas de estas cuestiones, PRB publicará a partir enero de 2006 una serie de artículos exclusivamente en Internet sobre el envejecimiento de la población y la atención sanitaria, concentrándose en el problema demográfico que supone la creciente edad de la población y sus consecuencias, lo preparados que se encuentran los sistemas de atención sanitaria, y el envejecimiento de la población y la atención sanitaria en la China. Ingrese en Aging , en ingles, para ver una lista de los artículos.

Heidi Worley es analista de políticas de alto nivel en el Population Reference Bureau.

Referencias

1. Aunque son casi sinónimos, se utiliza el término de "enfermedades crónicas" en vez de "enfermedades no comunicables" para enfatizar la carga que suponen para los sistemas de salud en los países en desarrollo.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS), The World Health Report 2003—Shaping the Future (Ginebra: OMS, 2003).
3. OMS, Preventing Chronic Disease: A Vital Investment (Ginebra: OMS, 2005). El 30% de las muertes anuales a nivel mundial se deben a enfermedades infecciosas, mientras que el 9% corresponde a lesiones.
4. OMS, Preventing Chronic Disease.
5. OMS, Preventing Chronic Disease.
6. Francis Delpeuch y Bernard Maire, "Obesity and Developing Countries", Tropical Medicine 57, no. 4 (1997): 380-88.
7. OMS y la Fundación Internacional contra la Diabetes (International Diabetes Foundation, IDF), "Fight Childhood Obesity To Help Prevent Diabetes, Says WHO and IDF", (www.who.int), visto el 23 de noviembre, 2005.
8. OMS, "Obesity and Overweight Fact Sheet", (www.who.int), visto el 29 de diciembre, 2005.
9. Barry Popkin et al., "Trends in Diet, Nutritional Status, and Diet-related Noncommunicable Diseases in China and India : The Economic Costs of the Nutrition Transition", Nutrition Reviews 59, no. 12 (2001): 379-90.
10. OMS, "Tobacco Free Initiative", (www.who.int), visto el 10 de diciembre, 2005.
11. OMS, "Tobacco Free Initiative".
12. Longde Wang et al., "Preventing Chronic Diseases in China", The Lancet366, no. 9499 (2005): 1821-24; y OMS, Oficina Regional para el Pacífico Occidental, "China Joins the Global War on Smoking", press release (Manila: OMS, 2005), visto en www.wpro.who.int, el 16 de diciembre, 2005.
13. K. Srinath Reddy, "Cardiovascular Diseases in the Developing Countries: Dimensions, Determinants, Dynamics and Directions for Public Health Action", en Evidence Based Cardiology, ed. Salim Yusuf, John A. Cairns, y A. John Camm (Londres: BMJ Books, 1998): 147-64; y OMS, Preventing Chronic Disease.
14. Stephen Leeder, A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies (Nueva York: Columbia University , 2003); y OMS, "Global Cardiovascular Infobase", (http://204.187.39.30/scripts/gcvdmap.dll?name=GCVI&C=+1123&E=+2&scmd=Profile&VAR1=CVDPF&WHOCNTY=CHN), visto el 10 de noviembre, 2005.
    
    Las cifras de la China muestran un incremento relativamente plano comparado con las proyecciones de otros países en desarrollo, especialmente la India. Dicha tendencia es el resultado neto de varios factores:

    Las cifras totales de los DALY reflejan todos estos factores y muestran tendencias considerablemente diferentes para la India y la China. Es posible que las proyecciones sean conservadoras y que los factores de riesgo en la China empeoren con el crecimiento económico, en vez de mejorar (como supone la metodología utilizada en las proyecciones).

15. A diferencia de la India, cuya población se proyecta que aumentará en casi el 20% durante la próxima década, el crecimiento de la población de la China será casi nulo .
16. La población de la China está envejeciendo, lo que transfiere la incidencia de las enfermedades cardiovasculares a las edades mayores.
17. Los DALY, como medida de los años de vida saludable perdidos y por casos de enfermedades cardiovasculares, se contraen a medida que la incidencia de enfermedades crónicas pasa a las edades mayores. Por lo que, si bien se espera que el número de muertes de enfermedades cardiovasculares se eleve considerablemente en la China (debido al envejecimiento de su población), el total de años perdidos por enfermedades cardiovasculares permanecerá bastante constante (por el paso de las defunciones a las edades mayores).
18. Las proyecciones se ven en gran parte impulsadas por el crecimiento económico (como lo proyecta el Banco Mundial), al igual que las relaciones tradicionalmente observadas entre el crecimiento económico y la reducción en la mortalidad. La China tiene un crecimiento económico proyectado muy superior al de la mayoría de los países en desarrollo, por lo que se espera que los niveles de mortalidad se reduzcan con mayor rapidez en la China que en otros países en desarrollo. Aunque se proyectan incrementos en el tabaquismo y las muertes asociadas con el mismo en dicho país, estas tendencias se contrarrestarán con las mejoras en mortalidad que conlleva el desarrollo.
19. OMS, "Cancer Global Programming Note 2005-2007: Call for Resource Mobilization and Engagement Opportunities", (www.who.int) visto en Internet el 23 de noviembre, 2005; y OMS, "Cancer Control, Report of the Secretariat", Comité ejecutivo de la OMS, 114ava sesión, agenda provisional, asunto 4.1, EB114/3, Abril 1, 2004, (www.who.int), visto el 23 de noviembre, 2005.
20. OMS, "COPD: Burden", (www.who.int), visto el 23 de noviembre, 2005.
21. Leeder, A Race Against Time.
22. OMS, The World Health Report 2003; y Leeder, A Race Against Time.
23. Una unidad de DALY equivale aproximadamente a un año de vida sana perdido.
24. Krisela Steyn, "Definition of Chronic Diseases of Lifestyle," South African Medical Research Council, (www.mrc.ac.za), visto el 1 de enero, 2006.
25. OMS, Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (2004), (www.who.int), visto el 5 de enero, 2005; y OMS, WHO Framework Convention on Tobacco Control (Ginebra: OMS, 2003), (www.who.int), visto el 10 de noviembre, 2005.