(Mars 2004) Martina Nakamya (ce n’est pas son vrai nom) allait avoir son premier enfant après avoir abandonné ses études à l’âge de 16 ans à cause de sa grossesse. Les dispositions avaient été prises avec l’accoucheuse du village. Son travail a duré près de quatre jours. Lorsqu’elle a enfin réussi à accoucher, le bébé était mort et Nakamya n’allait pas bien. Elle “avait des fuites” et sentait constamment l’urine et les selles.

Cette adolescente souffrait de fistules obstétriques. Cette condition tant évitable que traitable survient lorsqu’une jeune fille ou une femme souffre de complications du travail et ne subit pas une césarienne lorsqu’elle en a besoin. Ce blocage du travail se produit parce que le bassin de la mère est trop étroit, parce que le bébé est dans une mauvaise position ou que sa tête est trop grosse. Ce travail prolongé menace la vie de la mère et de l’enfant. Si la mère survit, la pression exercée par le bébé contre le bassin de la mère peut avoir endommagé les tissus mous autour de sa vessie, de son vagin et de son rectum et provoqué une déchirure ou fistule. Si la fistule se trouve entre le vagin et la vessie (fistule vésico-vaginale), la mère souffre de fuites d’urine et si elle se trouve entre le vagin et le rectum (fistule recto-vaginale), elle ne peut contrôler ses selles.

Tout comme les patientes dans les autres pays, la plupart des Ougandaises souffrant de fistules sont jeunes et pauvres, peu éduquées et n’ont qu’un accès limité à des soins de qualité, y compris les soins obstétriques d’urgence. C’est en tout cas ce que révèle l’Évaluation de référence 2003 des fistules obstétriques en Ouganda. Bien souvent, les patientes ne savent pas que cette condition peut être soignée et elles ont trop honte de leur état pour tenter de se procurer l’assistance nécessaire. Celles qui ne se font pas soigner sont souvent mises à l’index par leurs communautés et leurs familles et doivent trouver de nouvelles manières de subvenir à leurs besoins.

“J’ai vécu dans la honte”, déclare Nakamya. “J’avais quitté l’école, et ma famille me tenait responsable de ma grossesse. Elle a dit que je payais pour mes péchés”.

La situation en Ouganda

La grossesse pose bien des risques en Ouganda, un pays surtout rural de 25 millions d’habitants, où les femmes ont en moyenne près de sept enfants. Le personnel médical qualifié fournit une assistance à quelque quatre accouchements sur 10 et environ 500 femmes meurent de complications de l’accouchement pour 100 000 naissances vivantes, selon l’Enquête démographique et de Santé 2000-2001 pour l’Ouganda (EDS-O). Bien que près de 98 % des femmes enceintes bénéficient de certains soins anténataux, l’enquête révèle que 42 % seulement effectuent les quatre visites minimum recommandées par le ministère de la Santé. Le taux des décès d’enfants et de nourrissons est également extrêmement élevé. Pour 1 000 naissances vivantes, 88 enfants meurent avant leur premier anniversaire et 152 avant d’atteindre l’âge de 5 ans.

Les jeunes deviennent sexuellement actifs et commencent à avoir des enfants à un jeune âge mais n’ont qu’un accès limité aux soins de santé et aux informations concernant ce genre de risques. Selon l’EDS réalisée en Ouganda en 2000-2001, plus de la moitié de la population (52 %) a moins de 15 ans, et 23 % des femmes de 20 à 49 ans interrogées ont déclaré qu’elles étaient sexuellement actives dès l’âge de 15 ans. Pour les femmes de 20 à 49 ans, l’âge moyen aux premiers rapports sexuels était de 17 ans. Cependant, l’EDS-Ouganda a révélé qu’environ 31 % des adolescentes avaient commencé à avoir des enfants, ce qui représente une amélioration par rapport au chiffre de 43 % enregistré par l’EDS-Ouganda de 1995.

Les mariages précoces, attribuables aux coutumes sociales et religieuses de certaines tribus, sont en partie responsables du nombre élevé de grossesses chez les adolescentes, car les jeunes mariées ont tendance à tomber enceintes peu de temps après leur mariage. Légalement, l’âge minimum des femmes pour le mariage en Ouganda est de 18 ans, mais la dernière EDS dans ce pays révèle que 17 % des femmes âgées de 20 à 49 ans au moment de l’enquête étaient déjà mariées à l’âge de 15 ans, et plus de la moitié à 18 ans.

Les 18 années de guerre civile dans les parties nord et nord-est de l’Ouganda, opposant les rebelles de la LRA (Lords Resistance Army) et les forces du gouvernement sont également responsables de l’augmentation du nombre de très jeunes mères. Selon le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, les rebelles de la LRA ont kidnappé plus de 10 000 enfants au cours des 10 dernières années, dont une majorité de fillettes. Ces dernières sont particulièrement vulnérables aux violences sexuelles et aux sévices, et sont bien souvent contraintes de devenir les “femmes” de commandants des forces rebelles dès l’âge de 12 ou 13 ans.

Obstacles au traitement des fistules

Selon les agences des Nations Unies, les fistules obstétriques affectent chaque année entre 50 000 et 100 000 femmes, essentiellement en Afrique sub-saharienne. Cependant, le stigmate attaché à cette condition, entre autres, fait qu’il est extrêmement difficile de se procurer des données fiables sur ce problème.

“La fistule est quelque chose de honteux. Rares sont les femmes qui révèlent qu’elles souffrent de cette condition”, déclare Rose Achayo, une sage-femme d’un hôpital de Kampala. “C’est ce qui fait qu’il est très difficile de savoir combien de femmes en sont atteintes”.

D’autres facteurs empêchent également de déterminer précisément l’ampleur de ce problème en Ouganda. Une mauvaise connaissance des causes et du traitement des fistules au sein des communautés, les longues distances à parcourir pour arriver aux centres médicaux et l’incapacité de payer ces traitements sont responsables du recours limité à ce service lorsqu’il est disponible. Par ailleurs, les femmes ont aussi tendance à éviter de se faire soigner lorsqu’elles savent que les hôpitaux ont des capacités limitées pour le traitement des fistules.

“Dans la mesure où, à l’heure actuelle, les femmes souffrant de fistules ne bénéficient que de services très limités, elles ont tendance à éviter les hôpitaux et restent dans leurs communautés où il est difficile de les identifier”, dit le Dr Apollo Karugaba, responsable de la réalisation de l’étude de référence sur les fistules obstétriques dans 23 hôpitaux ougandais situés dans diverses régions.

Cette évaluation réalisée en 2003 a mis en exergue un certain nombre de contraintes auxquelles sont confrontés les hôpitaux qui tentent de traiter les femmes atteintes de cette condition. Le rapport a fait mention du caractère inadéquat des aptitudes des travailleurs du secteur de la santé ainsi que du manque d’équipement, de médicaments et d’autres fournitures. Un grand nombre de médecins interrogés ont reconnu qu’ils n’avaient pas confiance en eux ni les aptitudes nécessaires pour procéder à la réparation de fistules. Pour leur part, les infirmières ont mentionné le manque de personnel infirmier, précisant qu’une infirmière est censée s’occuper de 70 patients, sinon plus.

Les 23 hôpitaux de l’étude ont enregistré 416 cas de fistules en 2002. Bien que chaque hôpital de recours ait au moins un gynécologue dans ses équipes permanentes, seuls quatre d’entre eux disposaient de la formation et des aptitudes spécialisées pour réparer les fistules. La plupart des hôpitaux préféraient s’en remettre à des chirurgiens expatriés de passage, qui viennent deux fois par an pour plusieurs semaines d’affilée.

L’hôpital le plus important, celui de Mulago, compte quatre salles d’opération et plus de 15 gynécologues et 20 chirurgiens. Malgré cela, bien que le centre gynécologique ambulatoire ait enregistré 33 cas de fistules, neuf seulement ont été réparées. Les hôpitaux des missions de Rubaga et de Mengo ont indiqué que pratiquement aucune femme souffrant de fistules ne s’était présentée ni avait été traitée. La principale raison en est que les patientes atteintes de fistules étaient trop pauvres pour payer les factures hospitalières.

Une opération de réparation d’une fistule coûte en moyenne 300 000 shillings ougandais (150 US$), un prix qui dépasse et de loin les moyens de la plupart des patientes. Même le tarif de 40 000 shillings (20 US$) pratiqué par les hôpitaux dans les zones rurales est trop élevé pour beaucoup de gens. Les patientes se plaignent du fait que même lorsque le traitement est assuré gratuitement, elles doivent payer des frais sous formes de cadeaux ayant pour objet de “motiver” le personnel médical.

Stratégies des pouvoirs publics

Le ministère ougandais de la Santé a mis l’accent sur les efforts visant à réduire la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles. Le Rapport annuel 2001-2002 des performances du secteur de la santé publié par le ministère se concentre sur le besoin de s’occuper des questions des soins liés à la maternité, des soins anténataux et post-partum, des soins obstétriques élémentaires et d’urgence, sur les besoins des adolescents en termes de santé sexuelle et de la reproduction et sur l’information et l’éducation en matière de santé.

Le Plan stratégique quinquennal du ministère pour le secteur de la Santé (2000-2005) souligne également la santé sexuelle et reproductive et les droits y afférents dans le cadre d’un programme prioritaire. Au nombre des objectifs nationaux figurent des programmes pour :

  • Augmenter les services d’assistance qualifiée lors de l’accouchement de 38 % à 50 %.
  • Ramener l’indice synthétique de fécondité de 7 à 5 enfants par femme.
  • Fournir aux adolescents des services de santé pertinents, accessibles et d’un coût raisonnable.
  • Réduire les ratios de mortalité maternelle de 30 % (de 506 à 345 pour 100 000 naissances vivantes).
  • Augmenter les taux d’utilisation des contraceptifs modernes de 15 % à au moins 30 %.

“L’objet des interventions de santé sexuelle et reproductive en Ouganda est de contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des populations ougandaises grâce à une utilisation renforcée des services de santé sexuelle et reproductive”, déclare Jim Muhwezi, le Ministre de la Santé dans sa Déclaration sur la politique de santé pour 2003-2004.

Selon lui, des ressources sont consacrées à l’augmentation du nombre de visites anténatales de une à quatre, à l’augmentation du pourcentage d’accouchement en milieu médical, à l’amélioration de l’accès aux soins obstétriques essentiels et au renforcement de l’utilisation des contraceptifs modernes. Le ministère veut procéder à une décentralisation et à une remise à niveau des centres de santé en renforçant la formation des médecins et en leur donnant les motivations nécessaires pour vivre et travailler dans des régions isolées, en équipant et en entretenant les salles d’opération et en se procurant des services de transport d’urgence.

Autres efforts de prévention

Dans le cadre d’un effort de prévention et de traitement de cette condition à l’échelle mondiale, le FNUAP mène une campagne mondiale avec comme partenaires des gouvernements, des prestataires de services de santé et des organisations telles que EngenderHealth, Le Programme de Columbia University pour éviter les décès et invalidités maternels, la Fédération internationale de Gynécologie et d’Obstétrique, la Confédération internationale des sages-femmes et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

Dans le cadre du projet pilote organisé en 1999 dans trois districts ougandais, le FNUAP a fourni un appui à la formation d’accoucheuses traditionnelles pour leur apprendre à reconnaître les indications de complications du travail et a distribué des radios bidirectionnelles pour permettre aux accoucheuses de communiquer avec l’unité médicale la plus proche. L’agence a également donné de petites jeeps comme moyens de transport.

Plus récemment, le FNUAP et EngenderHealth ont collaboré avec le ministère de la Santé et d’autres secteurs pour mener à bien une évaluation des besoins des installations médicales. L’évaluation 2003 comporte un certain nombre de recommandations :

  • Utiliser les visites de soins anténatals pour évoquer les plans d’accouchement et expliquer les risques de complications du travail, notamment les fistules et la manière de les éviter.
  • Inclure des messages de planification familiale aux soins ordinaires des patientes atteintes de fistules.
  • Identifier des méthodes permettant de maintenir l’intérêt des docteurs locaux pour la réparation des fistules et rendre ces services durables. L’équipe s’est aperçue que la nature de l’intervention chirurgicale, le fait que la plupart des clientes n’ont pas les moyens de payer les services, la rareté de l’équipement et le faible niveau des salaires se combinent pour faire de la réparation des fistules un secteur d’intérêt secondaire pour les médecins.
  • Étudier la faisabilité de la formation des responsables médicaux intéressés à l’exécution de réparations élémentaires des fistules. L’équipe a découvert qu’il y a en fait beaucoup plus de responsables médicaux que de spécialistes et que cela les motivera peut-être à rester dans des régions plus isolées.
  • Procéder à une évaluation des besoins au niveau communautaire pour examiner les conditions de vie des femmes atteintes de fistules et voir comment réintégrer ces femmes dans la communauté une fois leurs fistules réparées.
  • Utiliser les conclusions de cette étude pour assurer la formation d’infirmiers et d’assistants sociaux pour mieux s’occuper de ces femmes.
  • Envisager l’établissement d’un centre de formation à la réparation des fistules.

Les travaux sur les fistules se poursuivent dans d’autres secteurs. Des médecins itinérants de l’AMREF (African Medical and Research Foundation) et des chirurgiens en retraite de Grande-Bretagne se rendent en Ouganda comme bénévoles pour participer à la réparation des fistules et à la formation y afférente. Leur arrivée fait l’objet d’annonces sur les ondes des radios locales. Les médecins de l’AMREF viennent opérer dans les trois hôpitaux dans le cadre d’un accord dit de “semaine VVF”, une référence aux fistules vésico-vaginales.

L’hôpital de la mission catholique de Nsambya organise également une “semaine VVF”, qui représente un effort conjoint des hôpitaux et du médecin britannique Brian Hankook pour traiter gratuitement les victimes de fistules. Le chirurgien assure en outre une formation sur le terrain pour la réparation des fistules à deux gynécologues à l’hôpital.


Evelyn Kiapi Matsamura est une journaliste basée à Kampala, en Ouganda.


Références

  1. Apollo Karugaba, Baseline Assessment of Obstetric Fistula in Uganda (Kampala, Ouganda : Fonds des Nations Unies pour la Population pour l’Ouganda, février 2003).
  2. Jim Muhwezi, “Health Policy Statement 2003-2004” (Kampala, Ouganda : ministère de la Santé).
  3. The Prevention and Treatment of Obstetric Fistula . Rapport d’un groupe de travail technique (Genève : Organisation mondiale de la Santé, Division de la santé de la famille, avril 1989).
  4. Bureau ougandais des Statistiques, 2002 Population & Housing Census, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.ubos.org/, le 8 mars 2004.
  5. Bureau ougandais des Statistiques (UBOS) et ORC Macro, Uganda Demographic and Health Survey 2000-2001 (Calverton, Maryland : UBOS et ORC Macro, 2001).
  6. Ministère de la Santé de l’Ouganda, Annual Health Sector Performance Report: Financial Year 2001/2002 (Kampala, Ouganda : ministère de la Santé, 2001).
  7. Ministère de la Santé de l’Ouganda, Health Sector Strategic Plan 2000/01-2004/05, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.health.go.ug/docs/HSSPfinalEdition.pdf, le 8 mars 2004.
  8. Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), “UNICEF Expresses Alarm Over the Fate of Captive Children”, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.unicef.org/media/media_18906.html, le 8 mars 2004.
  9. Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report: Findings From Nine Countries (New York : FNUAP et EngenderHealth, 2003).
  10. FNUAP et le Secrétariat ougandais pour les affaires de population, State of Uganda Population Report 2003, “Challenges on the Path to Quality Life” (Kampala, Ouganda : FNUAP et le Secrétariat ougandais pour les affaires de population, 2003).
  11. Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le ministère ougandais de la Santé, Uganda Safe Motherhood Programme Costing Study (Genève : OMS et le ministère ougandais de la Santé, 1996).