(Mai 2004) Suite à la crise du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) qui a montré que la Chine a besoin d’élargir ses efforts pour endiguer et contrôler la diffusion des maladies infectieuses, la réponse traditionnelle du pays à la crise du VIH/sida a connu de remarquables progrès. Le gouvernement national a pris une série de mesures qui montrent une volonté croissante de faire face aux questions sociales et politiques complexes liées à l’épidémie de VIH/sida. Toutefois, avec les estimations officielles de personnes infectées du VIH/sida augmentant de 1/2 million en 1999 à 1 million en 2002, la Chine continue à faire face à un certain nombre de défis dans sa lutte pour contenir une crise importante et croissante qui, selon les experts, pourrait affecter plus de 10 millions de personnes d’ici à 2010.1

Trois épidémies distinctes

Comparée aux épidémies dans d’autres régions du monde, la crise du VIH/sida en Chine est unique. Le pays fait face non pas à une mais à trois épidémies distinctes localisées principalement dans les zones rurales et parmi les populations marginalisées engagées dans des activités illicites.2 La population qui a reçu la majorité de l’attention du gouvernement jusqu’à maintenant inclut des personnes infectées par des pratiques de don de sang insalubres concentrées dans sept provinces centrales, y compris le Henan, et dans des villages isolés d’autres régions.

La seconde épidémie de VIH/sida affecte les utilisateurs de drogues intraveineuses qui représentent la moitié des cas répertoriés de VIH en 2002.3 Cette épidémie est localisée principalement dans les provinces le long des frontières ouest et sud-ouest, y compris le Yunnan, le Xinjiang, le Guangxi et le Sichuan, bien que 31 provinces aient répertorié des infections VIH parmi les utilisateurs de drogues intraveineuses.

La troisième épidémie se répand par transmission sexuelle, passant de la population générale aux groupes à risque, tels que les utilisateurs de drogues intraveineuses, les travailleuses du sexe et leurs clients et les migrants économiques domestiques très mobiles. La proportion d’infections VIH transmises sexuellement est passée de 5,5 % en 1997 à 11 % à la fin 2002, ce qui fait naître des craintes que cette troisième épidémie ne dépasse les deux autres.4 Des études indiquent que les comportements à haut risque sont largement répandus, tant parmi les groupes à haut risque que la population générale. De nombreuses travailleuses du sexe ont signalé qu’elles n’utilisent jamais de condoms, tandis que les jeunes gens dans les zones urbaines ont des relations sexuelles avant le mariage avec de multiples partenaires.5 Des études indiquent également une augmentation des maladies sexuellement transmises (MST) dans la population générale.6 Celles-ci sont non seulement des maladies graves en elles-mêmes mais elles facilitent la transmission sexuelle des infections VIH.7

Ces trois épidémies distinctes présentent divers défis lorsqu’il s’agit de mettre sur pied une réponse nationale coordonnée, requérant non seulement différentes interventions sanitaires, médicales et publiques mais des réponses complexes sociales et légales. Indépendamment de la nature des épidémies, l’expérience mondiale indique qu’un leadership engagé au plus haut niveau ainsi que l’implication d’autres niveaux de gouvernement sont des éléments-clés de tout effort national réussi pour empêcher la propagation du VIH/sida.

Leadership de haut niveau

Les dirigeants actuels de la Chine sont arrivés au pouvoir entre le 16e Congrès du Parti en novembre 2002 et le Congrès National du Peuple en mars 2003 alors que de multiples spéculations couraient sur la façon dont ils apposeraient leur marque aux politiques de gestion domestiques et internationales du pays. Immédiatement après avoir pris leurs postes au parti et au gouvernement, les dirigeants ont fait face à la crise du SRAS, la maladie qui selon l’Organisation mondiale de la Santé a commencé en novembre 2002 dans le sud de la Chine et s’est répandue internationalement, affectant plus de 29 nations. Confrontés à un défi sanitaire public qui avait coûté plus de 900 vies dans quatre pays8 et qui avait menacé la croissance économique et la stabilité sociale, les principaux dirigeants de la Chine ont mobilisé des ressources massives pour limiter la propagation de l’infection.

À l’été 2003, la propagation du SRAS semblait s’être arrêtée. Fin 2003, les dirigeants de haut niveau endossaient un rôle plus visible en ce qui concerne la prévention et le traitement du VIH/sida, ce qui indiquait que les leçons tirées du SRAS allaient porter leurs fruits sous la forme d’un engagement accru dans la lutte contre l’épidémie de sida.

Un certain nombre d’autres développements ont fourni des preuves de cet engagement. Vers la moitié de l’an 2003, la Chine a commencé à distribuer gratuitement ou à prix réduit des médicaments anti-rétroviraux prolongeant la vie aux anciens donneurs de plasma dans neuf provinces du centre et du nord-est de la Chine. Le programme-phare de traitement, administré par le Centre chinois pour le contrôle des maladies est connu sous le nom de “China CARES” et bénéficie de l’attention politique au plus haut niveau ainsi que de fonds internationaux parvenant du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. En octobre, environ 5 000 personnes avaient commencé un traitement anti-rétroviral. La cible ultime du programme est de fournir un traitement à 40 000 personnes dans 120 des quelque 2 800 comtés de la Chine.9 Le ministère chinois de la santé estime que d’ici à 2008, quelque 300 000 patients atteints du sida auront besoin de traitement dans toute la Chine.10

En novembre 2003, une visite de l’ancien président américain Bill Clinton à Pékin venu faire une présentation au sommet sur le SRAS et le sida a marqué un autre tournant dans la réponse nationale à l’épidémie. Lors d’un événement largement diffusé en Chine, Clinton a conclu sa présentation en serrant dans ses bras une jeune personne vivant avec le VIH/sida. Ce moment a souligné le fait que les dirigeants de la Chine n’avaient pas encore assumé un rôle visible dans la réponse gouvernementale à l’épidémie ni rencontré des victimes du VIH/sida en public. Moins d’un mois plus tard, le Premier ministre Wen Jiabao ainsi que le Vice-premier ministre et ministre de la Santé Wu Yi ont rendu visite à des patients atteints du sida à l’hôpital Ditan à Pékin et leur ont publiquement serré la main. Par la suite, le Vice-premier ministre s’est rendu dans la province de Henan pour inspecter un “village du sida” et rencontrer ses résidents.11 Plus tard, madame Wu Yi a rencontré une importante militante du sida, Dr Gao, pour demander son aval en ce qui concerne l’aide aux villageois affectés dans la province.12

Bien que le ministère de la santé ait été largement en première ligne des efforts pour faire face à l’épidémie jusqu’à maintenant, un manque de coordination entre divers éléments de la bureaucratie a ralenti l’application de programmes vraiment complets qui traitent le VIH/sida en tant que problème social à large échelle plutôt qu’en tant que question d’ordre strictement médical. Le Conseil d’État, le cabinet de la Chine, a créé un comité en 1996 dont le Vice-premier ministre Li Langing a pris la tête. Toutefois, ce “Comité de coordination du Conseil d’État pour la prévention et le contrôle du VIH/sida” ne s’est réuni que quatre fois et les efforts pour lui redonner vie en 2001 ont échoué.13

Un nouveau comité de travail du Conseil d’État pour le VIH/sida, ayant tenu sa première réunion le 16 février 2004, a inclus les Vice-gouverneurs des provinces de Guangdong, Guangxi, Sichuan, Yunnan, Xinjiang, Henan et Hubei.14 Dirigé par le Vice-premier ministre Wu Yi, le comité doit être un bureau indépendant au sein du ministère de la santé et devrait organiser à intervalles réguliers des réunions de ministères jouant des rôles-clés dans la réponse nationale au VIH/sida.

En avril 2004, le Conseil d’État a également organisé une réunion nationale de haut niveau qui a inclus des gouverneurs et des représentants de ministères provinciaux les plus importants pour annoncer de nouvelles politiques de gestion VIH/sida. Les principales politiques de gestion comprennent l’autorisation d’appliquer des stratégies “de réduction des impacts” telles que la promotion des condoms dans les établissements de loisirs et des programmes d’échange de seringues.

Une partie de la politique centrale, connue sous le nom de “quatre gratuits et un traitement”, le gouvernement s’est engagé à fournir gratuitement des médicaments anti-rétroviraux aux citoyens les plus pauvres, des tests de dépistage du sida volontaires et des conseils, une prévention de la transmission de mère à enfant, de même que l’éducation gratuite pour les orphelins du sida et des soins pour les patients souffrant du sida et leurs familles. Les provinces et les comtés sont tenus de mobiliser des fonds au niveau local pour subventionner ces mandats. Comme le VIH/sida affecte le plus les régions les plus pauvres, on ne sait toutefois pas si les politiques seront appliquées avec succès là où elles sont le plus nécessaires.

Les défis que posent la coordination d’une réponse nationale

La Chine a établi des programmes de prévention et de traitement pour les anciens donneurs de plasma et de sang infectés par le sida mais la réponse nationale du pays n’a pas atteint une approche générale pour faire face aux questions englobant d’autres groupes affectés ou à risque. Les anciens donneurs de plasma qui n’ont pas été infectés par des activités illicites ou “immorales” sont relativement faciles à identifier dans les villages et les villes où ils habitent. Les programmes pour ce groupe incluent les conseils et la distribution de médicaments anti-rétroviraux et de condoms par des cliniques du sida, un soutien financier pour les orphelins et des réductions du fardeau fiscal des fermiers séropositifs. Ces activités exigent une coordination au niveau local entre les divers bureaux, y compris ceux des ministères des affaires civiles, des finances, de l’éducation, et de la population et de la planification familiale.

D’autre part, le gouvernement n’a pas encore mis sur pied une réponse nationale à la propagation du VIH parmi les populations marginalisées socialement et difficiles d’accès, comme les utilisateurs de drogues intraveineuses, les travailleuses du sexe et leurs clients, les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes et la “population flottante” des migrants économiques.

La nature illicite de l’utilisation des drogues et du commerce du sexe pose un défi particulier pour l’identification des individus affectés et des personnes à risque au sein de ces groupes, qui sont moins enclins à travailler volontairement avec les autorités gouvernementales ou à se laisser identifier par celles-ci. Le gouvernement national doit aussi relever le défi de réconcilier une approche traditionnelle, conservatrice d’un point de vue moral, pour la gouvernance et une société évoluant rapidement et dans laquelle des activités illégales et des actions considérées immorales telles que les relations sexuelles avant le mariage se répandent de plus en plus. Le gouvernement est confronté en particulier au dilemme suivant : il pourrait sembler approuver l’utilisation des drogues ou le commerce du sexe en établissant des programmes de traitement et de conseil pour le VIH/sida sans faire aussi face aux actes fondamentalement illégaux ou “immoraux” qui mettent ces populations en danger.

Un défi toujours non relevé est le besoin de mettre sur pied et de communiquer de nouvelles politiques de gestion aux départements responsables de l’application de programmes qui ciblent les populations marginalisées. Devant les difficultés de faire comprendre aux élus locaux que le commerce du sexe n’est rien d’autre qu’illégal, le gouvernement national s’est retrouvé incapable de passer des projets pilotes limités à l’application efficace d’une campagne “100 % condoms” ciblant les travailleuses du sexe. Hormis des succès notables dans la province de Yunnan, aucun effort n’a été réalisé à l’échelle provinciale pour encourager l’utilisation des condoms dans ce qu’on appelle les “établissements de loisirs”. De même, les programmes d’échange de seringues n’ont que récemment obtenu l’aval du gouvernement central, qui est confronté aux mêmes objections morales que de nombreuses autres nations sur la question des drogues illégales.

Les travailleurs migrants sont aussi difficiles à atteindre et présentent un défi pour la conception de programmes d’éducation efficace. La “population flottante” ou liudong renkou réfère aux quelque 120 à 130 millions d’habitants originaires de régions rurales qui migrent vers les cités en quête de travail. De nombreux migrants ont une éducation limitée et nombre d’entre eux ne parlent pas le mandarin, le principal dialecte chinois. Puisqu’ils n’ont généralement aucun statut légal, les migrants ne reçoivent aucun service social dans les zones urbaines où ils travaillent et hésitent à contacter les élus du gouvernement. Comme les migrants n’ont pas droit aux services sociaux dans les zones urbaines, les familles accompagnent rarement les travailleurs, une situation qui présente des opportunités accrues de comportement à risque et de propagation du VIH des régions à forte prévalence aux zones jusqu’ici non affectées.

Faire face aux défis

La prise en charge des besoins de groupes marginalisés tout en maintenant ou en augmentant l’attention au plus haut niveau sur les questions liées au sida est la clé de toute réponse nationale efficace à l’épidémie de VIH/sida. Le fait de s’assurer que le comité de prévention se réunisse régulièrement pourrait aussi aider à garantir que les programmes nationaux soient bien structurés et appliqués. Au même moment, le gouvernement a pris d’autres mesures qui, bien que limitées, montrent une attitude de plus en plus ouverte et une volonté de faire face à des questions sociales complexes :

  • Les autorités sanitaires chinoises préparent une demande de fonds auprès du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pour inclure les utilisateurs de drogues intraveineuses et les travailleuses du sexe des provinces de l’ouest et du sud-ouest dans un programme conçu à l’échelle nationale pour fournir des traitements et des conseils en matière de prévention.15
  • Le système de permis de résidence ou hukou est en cours de réformation dans le but de faciliter une distribution plus équitable des services sociaux aux migrants et à leurs familles. Ces réformes permettraient aux familles de migrer ensemble et fourniraient des opportunités économiques plus légitimes aux migrantes qui pourraient sinon être attirées par le commerce du sexe.
  • En décembre 2002, des élus ont annoncé qu’une interdiction nationale des publicités pour les condoms serait annulée en 2003. En décembre de cette année, la télévision centrale de Chine, CCTV, a diffusé la première publicité pour condoms autorisée par le gouvernement central depuis le passage d’une seule publicité en 1998.16 Avec la fin de l’interdiction, les stations de télévision ont discuté de plus en plus des questions sensibles. En avril, CCTV a par exemple diffusé un documentaire en deux parties sur le marketing des condoms et les établissements de loisirs dans la province du Yunnan. Ce documentaire incluait une interview du directeur de l’académie de police provinciale du Yunnan.17
  • On commence à introduire l’éducation sexuelle dans les écoles secondaires dans certaines parties de la Chine pour éduquer les jeunes gens sur les risques et les modes de transmission du VIH.

Ce que le gouvernement chinois peut faire au niveau national

Ces mesures et la formation d’un comité de travail au niveau national sous l’égide du Conseil d’État représentent des étapes prometteuses vers le renforcement du leadership politique et la coordination des programmes de prévention et de traitement nationaux, mais le gouvernement pourrait renforcer sa réponse dans un certain nombre de domaines.

Le gouvernement central pourrait établir un petit groupe moteur ou lingdao xiaozu sur le VIH/sida pour aider à maintenir une coordination soutenue aux plus hauts niveaux de gouvernement et aider au développement de nouvelles politiques de gestion.

De tels groupes ont été formés pour faire face aux principaux défis que présentent les politiques de gestion des affaires étrangères et domestiques, y compris la récente crise de la grippe aviaire, du SRAS et de la schistosomiase. Un lingdao xiaozu constitué de membres du politburo, y compris le Premier ministre Wen Jiabao, garantirait un consensus aux plus hauts niveaux du parti, approfondirait et élargirait l’engagement aux plus hauts niveaux du gouvernement, fournirait un élan pour le comité de travail sur le sida et s’assurerait que les plus bas niveaux assument leurs responsabilités et appliquent des politiques de gestion et des programmes appropriés.

L’adoption de réformes légales importantes améliorerait aussi l’effort national pour endiguer la propagation du VIH/sida et augmenterait la sécurité économique et la stabilité de nombreux citoyens de la Chine. Hormis une révision du système de permis de résidence, d’autres réformes légales pourraient protéger les droits des personnes séropositives. De tels droits incluraient le droit au travail, le droit à la confidentialité de leur statut et le droit aux traitements et services sociaux.

La réponse du gouvernement doit aussi tenir compte du rôle de la société civile pour faire face à la crise du VIH/sida. La réforme des lois relatives à l’impôts sur le revenu des corporations et des individus pourrait introduire des encouragements financiers à faire des dons aux organisations à but non lucratif. De plus, le soutien économique décentralisé accru pour le VIH/sida permettrait à plus d’organisations de base de jouer un rôle dans la fourniture de services sociaux et dans l’application d’interventions pour les populations affectées, en particulier les groupes marginalisés que le gouvernement a beaucoup de difficultés à atteindre.

Un domaine souvent ignoré dans la réponse nationale est le rôle des entreprises dans l’éducation de leurs travailleurs sur la prévention du VIH/sida. Les entreprises bénéficiant d’investissements étrangers intéressées par l’application de programmes d’éducation pour leur main-d’œuvre voient souvent leurs partenaires locaux et leur personnel résister à tout effort pour aborder des questions sensibles, personnelles au travail. Des déclarations publiques de leurs dirigeants les plus élevés tels que le Vice-premier ministre Wu Yi, qui est responsable des questions de santé ainsi que des questions de commerce et d’échanges, encourageraient les entreprises à appliquer des programmes d’éducation et à établir des politiques de prévention du VIH ainsi que des politiques de gestion pour faire face aux stigmates associés à l’infection.

Une réponse au niveau national et un engagement de haut niveau sont certes cruciaux pour endiguer des épidémies localisées, mais l’application aux niveaux locaux dans toute la Chine sera vitale pour assurer croissance et stabilité économique ainsi que le bien-être sanitaire du pays à long terme.


Drew Thompson est associé de recherches à la Chaire Freeman en études chinoises du Centre pour les Etudes Stratégiques et Internationales (CSIS) à Washington, DC. M. Thompson a fait de nombreux voyages dans toute la Chine et parle, lit et écrit le mandarin.


Références

  1. Ministère de la santé de la Chine et groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “Joint Assessment Report on HIV/AIDS Prevention and Control in China : 1er décembre 2003,” consulté en ligne à l’adresse suivante : www.unaids.org/en/in+focus/topic+areas/prevention.asp le 22 avril 2004.
  2. Organisation mondiale de la Santé (OMS), HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region 2003 (Genève : OMS, 2003) : 52.
  3. Ministère de la santé de la Chine et groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “Joint Assessment Report on HIV/AIDS Prevention and Control in China : 17 juin 2003,” consulté en ligne à l’adresse suivante : www.youandaids.org/unfiles/joint_assessment_exec_summary_china.doc le 30 avril 2004.
  4. Ministère de la santé de la Chine et groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “Joint Assessment Report : 1er décembre 2003”.
  5. Organisation de planification familiale de la Chine, China Youth and Unmarried Youth Growing up Healthy: Research Results Literature Review (Pékin : China Population Press, 2002). Ce passage en revue des publications (en chinois) contient des résumés de 192 études réalisées entre 1994 et 2001, la majorité datant de 1999-2000. Voir le résumé en page 16 concernant les connaissances et les attitudes, ainsi que la connaissance des condoms des pages 19 à 21.
  6. Ministère de la santé de la Chine, “2003 Legally Reportable Infectious Disease Appraisal Statistics” (en chinois), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.moh.gov.cn/dsyyw/yqfb/1200402180005_1_0.xls le 30 avril 2004.
  7. Organisation mondiale de la Santé (OMS), “Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overview and Estimates” (Genève : OMS, 2001).
  8. OMS, “Severe acute respiratory syndrome (SARS): Report by the Secretariat to the WHO Executive Board,” 27 novembre 2003, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/EB113/eeb11333.pdf le 30 avril 2004.
  9. Mécanisme chinois de coordination du pays, “China CARES (Réponse compréhensive au sida) : A Community-Based HIV Treatment, Care, and Prevention Program in Central China,” Série 3 VIH Proposition soumise au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, juin 2003.
  10. Mécanisme chinois de coordination du pays.
  11. “Vice-premier visits Henan AIDS patients,” China Daily, 24 décembre 2003.
  12. “Top Chinese Leader met with country’s most famous AIDS activist,” Agence France-Presse, 18 février 2004.
  13. J. Stephen Morrison et Bates Gill, eds, Averting a Full-blown HIV/AIDS Epidemic in China: A Report of the CSIS HIV/AIDS Delegation to China, 13-17 janvier 2003 (Washington, DC : CSIS Press, 2003) : 7.
  14. “National Committee Set Up to Beef Up AIDS Prevention,” China Daily, 27 février 2004.
  15. Discussions avec des responsables de la santé en Chine, février et mars 2003.
  16. “Gov’t-approved Condom Ads Air for First Time,” China Daily, 28 novembre 2003.
  17. CCTV.com, transcription d’une interview télévisée, consultée en ligne à l’adresse suivante : www.cctv.com.cn/news/china/20040408/100428.shtml le 30 avril 2004.