(Juin 2003) De la définition de nouvelles politiques de santé maternelle à la prise en charge de services de santé de qualité pour les femmes enceintes et leurs nouveau-nés, le Guatemala prend diverses mesures pour tenter de diminuer le nombre de morts et d’invalidités liées à la grossesse, à l’accouchement et aux complications après l’accouchement. En 2000, 651 femmes en sont mortes et de nombreuses autres en ont souffert des séquelles. En d’autres termes, deux femmes meurent de causes liées à la grossesse chaque jour dans ce pays d’Amérique centrale de 12 millions d’habitants, où l’indice synthétique de fécondité test estimé à quelque cinq enfants par femme1.

Selon les estimations de l’étude de référence de mortalité maternelle la plus récente, 153 femmes meurent de complications liées à la maternité pour 100 000 naissances vivantes. La région la plus durement touchée reste l’Afrique sub-saharienne où une femme sur 13 risque de mourir de causes liées à la grossesse pendant sa durée de vie, par rapport à 1 femme sur 4 000, dans les pays industrialisés (cf. tableau 1). Le décès d’une mère est plus qu’un problème social et de santé : il s’agit d’une tragédie familiale.


Tableau 1

Risques de décès des femmes liés à la grossesse, pendant leur durée de vie, 1995

Région Risque de décès pendant la durée de vie
Afrique sub-saharienne 1 sur 13
Asie du Sud 1 sur  54
Moyen Orient et Afrique du Nord 1 sur  55
Amérique Latine et Caraïbes 1 sur  157
Asie de l’Est et Pacifique 1 sur  283
Europe Centrale et de l’Est/
CEI et États baltes
1 sur  797
Pays industrialisés 1 sur  4 085

Source : Organisation mondiale de la Santé (OMS), Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), et Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), Maternal mortality in 1995 : estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (2001).

La situation des femmes guatémaltèques aujourd’hui

“La mortalité maternelle indique l’extrême précarité de certaines femmes dans leur vie reproductive, la faible disponibilité et la qualité médiocre des services de santé, les conditions sociales peu satisfaisantes, la malnutrition et les conséquences de la marginalisation des femmes”2, selon l’enquête démographique et de santé mené en 1995 au Guatemala. Ces femmes meurent en général à domicile et n’ont qu’un accès limité à des services de santé compétents3. La mortalité maternelle affecte les femmes de toutes les couches économiques et sociales, mais un nombre disproportionné des femmes touchées possèdent peu d’instruction et vivent dans la pauvreté et dans les zones rurales4. Au Guatemala, la majorité des décès se produisent chez les femmes autochtones, peu instruites, les femmes qui travaillent à domicile et les femmes qui ont deux enfants ou davantage.

Les femmes autochtones vivent dans des conditions précaires, elles ont le plus fort taux de fécondité et le plus petit pourcentage de naissances assistées par des médecins ou des infirmières (cf. tableau 2). Le taux de mortalité maternelle pour ce groupe est trois fois plus élevé (211 morts pour 100 000 naissances vivantes) que pour le groupe non autochtone (70 décès pour 100 000 naissances vivantes), selon la même enquête pour 2000. Au niveau national, les circonscriptions où la mortalité maternelle se situe au-dessus de la moyenne nationale sont Alta Verapaz et Peten (région du nord), Solola et Totonicapan (sud-ouest), Huehuetenango et El Quiche (nord-ouest) et Izabal (nord-est).


Tableau 2

Pourcentage de naissances assistées par des médecins ou des infirmières au Guatemala

  1987 1995 1998–1999
Toutes femmes 34 35 41
Autochtones 16 12 17
Latina 48 52 55

Note : “Autochtone” signifie les femmes qui suivent un mode de vie traditionnel, autochtone. “Latina” signifie les femmes de toute race qui suivent un mode de vie “occidental”.
Sources : Encuestas nacionales de salud materno-infantil, 1987, 1995, 1998-1999.


Plus de la moitié des décès maternels résultent d’hémorragies. La seconde cause reste les infections, l’hypertension de la grossesse et des IVG clandestines (l’IVG est illégale au Guatemala)5. Selon l’étude de référence sur la mortalité maternelle, la majorité des décès se produit à domicile.

Mesures prises par le gouvernement pour faire face à la mortalité maternelle

Pour éliminer ce problème, le congrès guatémaltèque a adopté la loi sur le développement social en octobre 2001. Cette loi prescrit que la vie et la santé des mères et des enfants restent une question d’intérêt public et qu’une maternité saine est une priorité nationale.6 La loi demande la création de dispensaires capables de prendre en charge les urgences obstétriques qui seront localisés de façon stratégique dans tout le pays, notamment dans les lieux de forte mortalité maternelle et infantile. La politique sur le développement social et la démographie créée pour remplir le mandat de la loi cherche à parvenir à une réduction de 15 % de la mortalité maternelle, en premier lieu7. L’instance chargée de ce but, et d’autres progrès de la santé, le Programme national pour la santé reproductive, identifie la mortalité maternelle comme l’une des plus grandes problématiques du pays. Toutefois, atteindre cet objectif exige une stratégie qui englobe non seulement le secteur de la santé mais aussi des instances locales et internationales œuvrant déjà au sein du groupe de surveillance de la santé maternelle.

L’une des réussites les plus récentes du programme national pour la santé reproductive reste l’étude de référence sur la mortalité maternelle, réalisée avec les institutions de l’ONU, des agences gouvernementales et non gouvernementales et des universités locales, réunies dans le cadre du groupe de surveillance de la santé maternelle et néonatale8. L’étude a été lancée en réponse au besoin d’établir une référence permettant de mesurer l’incidence des actions entreprises pour réduire la mortalité maternelle.

Les recommandations tirées de l’étude de référence et qui se trouvent dans les directives stratégiques pour réduire la mortalité maternelle visent à coordonner les efforts institutionnels et sociaux pour offrir une réponse intégrée face à la mortalité maternelle. Elles tiennent compte des nombreuses causes du problème ainsi que des problématiques sexospécifiques, ethniques, sociales et culturelles auxquelles les femmes sont confrontées.

Le programme national pour la santé reproductive a également publié un manuel qui normalise les prestations des services de santé, à tous les niveaux9. Il détaille la participation de la communauté, des familles et des utilisatrices, tout en incorporant le concept d’une santé reproductive exhaustive. Cette publication est appuyée par des protocoles destinés à “normaliser le diagnostic de base et les procédures de soins pour permettre au personnel institutionnel d’offrir des soins efficaces et de qualité aux femmes qui ont besoin de ces services10.”

Appui du projet national de santé maternelle et néonatale

Au Guatemala, le projet national de santé maternelle et néonatale (SMN) appuie les autorités publiques dans la promotion des pratiques et des services essentiels à la survie de la mère et du nouveau-né. Toutes ses activités sont coordonnées avec le projet pour la qualité de la santé, dirigé par la société de recherche universitaire et divers partenaires, avec une assistance technique de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID)11.

Un programme d’accréditation des réseaux de services de santé maternelle et néonatale se situe au cœur de la stratégie du projet SMN, ce programme se nomme CaliRed (ou “QualiRéseau”). Il est mis en œuvre par le biais d’une démarche d’amélioration de la performance et de la qualité, afin d’aboutir à la performance institutionnelle et individuelle souhaitée. Cette démarche fournit le contexte et les outils pour mettre en œuvre, mesurer et évaluer les améliorations dans les établissements chargés de la prestation de services essentiels de soins de santé maternelle et néonatale.

Définition des normes des soins

Les critères destinés à mesurer la qualité du réseau d’établissements (y compris les postes sanitaires, les centres sanitaires et les hôpitaux des circonscriptions) constituent la base du processus d’accréditation. Les dimensions qualitatives définies par la communauté comprennent les éléments suivants :

  • Accès à un établissement/maternité au sein de la communauté,
  • Traitement délivré en temps et en heure, et dans le respect,
  • Respect des pratiques traditionnelles et de la pratique des langues autochtones et
  • Un établissement propre, bien équipé, des transports et des services gratuits12.

La première étape consiste à utiliser ces critères pour relever les mesures de référence concernant la qualité de l’établissement. Ces informations servent à établir quelles interventions sont nécessaires pour garantir l’amélioration des installations permettant d’obtenir l’accréditation. Chaque établissement fait l’objet d’une réévaluation dans les six à neuf mois suivants, pour noter les améliorations. Si un établissement atteint un pourcentage satisfaisant des critères de qualité, il reçoit son accréditation officielle à titre de site de soins essentiels maternels et néonataux. Lorsqu’un nombre suffisant d’établissements locaux remplit les normes de qualité, l’accréditation est alors accordée à tout le réseau de services de santé de la circonscription13.

En décembre 2002, le processus d’accréditation concernait 153 d’établissements de santé, 12 hôpitaux, 41 centres de santé et 125 postes de santé14. Dans 143 de ces établissements, de nouvelles pratiques cliniques ont été adoptées dans le domaine de l’accouchement, du post-partum et des soins néonatals, alors que les écoles d’infirmières ont reçu un appui pédagogique axé sur les compétences de base. En outre, les communautés reçoivent un appui municipal afin de moderniser les services des urgences obstétriques et néonatales15. Le plan national post-IVG, mis en place il y a deux ans par le Centre de recherche épidémiologique de la santé sexuelle et reproductive (CIESAR), offre une autre filière pour les efforts de réduction de la mortalité maternelle. Une étude diagnostique a également été réalisée par le CIESAR. Cette étude est la première de trois volets d’une démarche stratégique mise au point par l’Organisation Mondiale de la Santé, afin d’améliorer l’accès et la qualité des services de base de la santé sexuelle et reproductive. Le premier volet est axé sur un diagnostic stratégique de la situation actuelle et la planification d’actions spécifiques. L’accent porte également sur l’élaboration de recommandations pour changer ou modifier les politiques actuelles, les programmes et les interventions dans le secteur de la santé, et l’identification des besoins de la recherche. L’accent du second volet portera sur la recherche et l’action. Les recommandations les plus importantes élaborées au cours de la première étape sont testées et évaluées pour la conception d’interventions de santé. Dans le troisième volet, ces interventions seront reproduites et mises en œuvre sur une plus grande échelle.


Nancí Franco de Méndez est spécialiste de la démographie, de la santé et des médias basée au Guatemala.


Références

  1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Línea basal de mortalidad materna para el año 2000 (Guatemala : MSPAS, 2003).
  2. Instituto Nacional de Estadística (INE) et al., Encuesta nacional de salud materno-infantil 1995 (Guatemala : INE, 1995).
  3. MSPAS, Línea basal de mortalidad materna para el año 2000.
  4. Organisation panaméricaine de la Santé (OPS), Regional strategy for maternal mortality and morbidity reduction (Washington, DC : OPS, 2002), consulté en ligne sur www.paho.org/english/gov/ce/
    spp/spp36-08-e.pdf, le 10 mars 2003.
  5. MSPAS, Línea basal de mortalidad materna para el año 2000.
  6. Ley de Desarrollo Social, article 26, no. 5 (Guatemala : octobre 2001).
  7. Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN), Política de desarrollo social y población (Guatemala : SEGEPLAN, avril 2002).
  8. Les organisations réunies dans le groupe de surveillance de la santé maternelle et néonatale comprennent : le ministère de la Santé publique et des Affaires sociales (MSPAS), le programme national de santé reproductive (PNSR), le système de gestion de l’information de santé (SIGSA), Appui à la réforme du secteur de la santé – Union européenne, le Centre de recherche épidémiologique pour la santé sexuelle et reproductive (CIESAR), le projet Johns Hopkins pour l’éducation internationale en gynécologie et obstétrique/santé maternelle et néonatale (JHPIEGO/MNH), la mission des Nations Unies au Guatemala, OPAS, l’unité d’entomologie médicale et de formation de l’Universidad del Valle/CDC, le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), la société de recherche universitaire, l’Office national des femmes, l’association guatémaltèque de gynécologie et d’obstétrique, l’Universidad Rafael Landivar, l’Universidad del Valle de Guatemala, l’Universidad de San Carlos et l’Organisation mondiale de la Santé.
  9. Programme national pour la santé reproductive (PNSR), Lineamientos y normas de salud reproductiva, une publication du PNSR avec l’appui du gouvernement canadien et du FNUAP.
  10. MSPAS, Protocolos de salud reproductiva (Guatemala : MSPAS, janvier 2003).
  11. Programme de santé maternelle et néonatale, “Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative”, NMH News (février 2002), consulté en ligne sur www.mnh.jhpiego.org/news/gtmoh.asp, le 23 avril 2003.
  12. Programme de santé maternelle et néonatale, “Country profiles : Guatemala”, consulté en ligne sur www.mnh.jhpiego.org/
    where/guatemala1.asp, le 23 avril 2003.
  13. Programme de santé maternelle et néonatale, “Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative”.
  14. Informations fournies par l’USAID sur les progrès de la politique nationale formative et opératoire pour la grossesse, l’accouchement, le post-partum et les soins néonatals.
  15. Information fournie par le Programme de santé maternelle et néonatale, JHPIEGO Corporation, Guatemala.

Pour plus de renseignements sur la mortalité maternelle dans le monde en développement, veuillez consulter le rapport du PRB “Pour une maternité sans risques : comment éliminer les obstacles aux soins” (PDF : 656KB).