(Février 2006) Peu après la découverte des propriétés anti-infectieuses de la pénicilline par Alexander Fleming en 1928, les scientifiques l’ont présenté comme un ” médicament miracle ” et un progrès révolutionnaire de la médecine. L’usage de la pénicilline, le tout premier antibiotique, s’est généralisé pendant la deuxième Guerre mondiale comme le premier traitement efficace de lutte contre les infections des plaies, la principale cause de décès en période de conflit.1

De nos jours, la pénicilline, utilisée pour traiter toute une gamme d’infections bactériennes, notamment la méningite, la pneumonie et la gonorrhée, est pratiquement sans effet dans plusieurs de ces cas. Pourquoi? En raison de l’utilisation inappropriée ou incomplète de la pénicilline et d’autres antibiotiques, les microbes ont développé une résistance à ces substances.

Le problème ne se limite pas à la pénicilline : selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), 50 % des médicaments sont prescrits, dispensés ou vendus de manière inappropriée et 50 % de tous les patients ne prennent pas leurs médicaments correctement.2 Par conséquent, la résistance antimicrobienne (RAM) représente de nos jours un grave problème de santé publique à l’échelle mondiale. Des souches de gonorrhée pénicillinorésistantes apparaissent aujourd’hui chez 60 % des personnes infectées par cette bactérie et dans 98 % de toutes les souches en Asie du Sud-Est.3 La tuberculose, le paludisme, la méningite et d’autres maladies importantes ont également développé une résistance au moins partielle aux substances qui permettaient auparavant de les traiter de manière efficace.

Pour surmonter le problème de la RAM, il convient d’adopter une approche concertée qui examine les comportements de consommateurs et de prestataires et les environnements dans lesquels les médicaments sont prescrits, achetés, vendus, homologués et réglementés. Divers efforts sont en cours mais les microbes sont malins et rapides, et nous n’avons plus beaucoup de temps.

Apparition de microbes pharmacorésistants

La RAM est un phénomène biologique naturel exacerbé par l’utilisation des médicaments à mauvais escient. L’utilisation d’un médicament antimicrobien contre une infection quelconque, à quelque dose que ce soit et sur quelque durée que ce soit contraint les microbes soit à s’adapter, soit à disparaître ; ceux qui s’adaptent contiennent des gènes pharmaco résistants qui sont ensuite transmis.

Mais lorsque les antimicrobiens sont utilisés à mauvais escient (pendant des délais trop brefs, à des doses trop faibles, à une concentration inadéquate ou pour la mauvaise maladie), il y a de fortes chances que la pharmaco résistance de ces microbes s’en trouve renforcée.4 Par exemple, quelques années après le lancement de la pénicilline, les scientifiques ont commencé à observer l’émergence d’une souche pénicillinorésistante du staphylococcus aureus (ou staphylocoque doré), une bactérie commune appartenant à la flore bactérienne ordinaire de l’être humain mais qui, dans certains circonstances, peut causer une pneumonie ou un syndrome de choc toxique. Lorsque l’OMS a commencé à surveiller la RAM au début des années 1980, la résistance à la pénicilline était constamment de l’ordre de 5 %.5 De nos jours, dans certaines régions, plus de la moitié des cas de pneumonie streptococcique sont pénicillinorésistants.

De nos jours, les maladies infectieuses les plus mortelles sont celles qui présentent une RAM. La RAM a augmenté au-delà de toutes les projections le coût et la complexité du traitement de maladies graves telles que les maladies diarrhéiques, les infections des voies respiratoires, les infections sexuellement transmises, la méningite, la pneumonie et les infections nosocomiales.

La pharmaco résistance ne se limite pas aux antibiotiques. La chloroquine, qui était auparavant le traitement privilégié contre le paludisme, a perdu de son efficacité dans 81 des 92 pays souffrant de ce problème.6 Plusieurs souches de tuberculoses pharmaco résistantes (MDR-TB) ont fait leur apparition dans le monde entier (de l’Europe de l’Est à l’Afrique subsaharienne en passant par l’Asie) chez les personnes également séropositives, chez les travailleurs du secteur de la santé et au sein de la population générale.7 La résistance à certains antirétroviraux commence également à se faire jour.8

Causes profondes de la RAM

La RAM, qui s’est développée des suites d’une utilisation inadéquate des antimicrobiens dans les pays plus avancés, s’est maintenant répandue dans le monde entier, exacerbée par la faiblesse des environnements pharmaco-réglementaires dans les pays moins développés. La cause profonde de la RAM demeure le comportement humain au niveau individuel et social :

  • L’approche de marketing direct choisie par les compagnies pharmaceutiques influence la demande des consommateurs pour certains médicaments, et les perceptions qu’ont les prestataires des attentes de leurs patients les poussent à la prescription de médicaments même en l’absence de symptômes le justifiant.
  • L’auto-traitement par les consommateurs entraîne une utilisation inadéquate lorsqu’une personne prend inutilement un médicament, le prend à une dose inadéquate, ou avec une quantité inadéquate de l’ingrédient actif. Dans certains cas, les consommateurs ne suivent pas le traitement indiqué, ils cessent de prendre leurs médicaments lorsque leurs symptômes s’améliorent et ce, avant d’avoir terminé le traitement prescrit.
  • L’Internet a renforcé l’accès à l’information ainsi qu’à la publicité sur les médicaments, une publicité difficile à réglementer.
  • Les infections nosocomiales sont une des causes importantes de la RAM à l’échelle mondiale. Selon certaines estimations, jusqu’à 60 % des infections nosocomiales sont causées par des microbes pharmaco résistants. Les exemples les plus communs en sont les infections de plaies chirurgicales, les infections respiratoires et les infections de l’appareil urinaire. Ces infections sont causées par la médiocrité des pratiques et de procédures de contrôle des infections, des surfaces malpropres et non stériles et/ou de la présence d’employés malades.9

L’environnement varie dans les pays en développement


Sensibilité à la pénicilline du gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) dans six pays, 2002

Source : The WHO Western Pacific Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme, Communicable Diseases Intelligence 26 (2002) : 541-545.


Les mêmes comportements individuels dans les environnements des pays en développement sont particulièrement inquiétants. En effet, l’homologation et la réglementation des médicaments dans ces pays sont parfois plus laxistes, et des médicaments de mauvaise qualité (de mauvaise formulation, de fabrication médiocre ou ayant dépassé la date de péremption) sont plus facilement disponibles sans ordonnance.

Les fluctuations dans la qualité des médicaments, notamment dans les pays à faible revenu ou à revenu moyen, ne font qu’exacerber plus avant la RAM. La plupart des pays ont mis en place un système réglementaire applicable aux médicaments et à leur homologation, toutefois un tiers des pays membres de l’OMS soit ne disposent pas d’une autorité réglementaire, soit ne disposent que d’une capacité limitée de réglementer le marché pharmaceutique.

Selon les récentes évaluations de l’OMS, 50 % à 90 % des échantillons de médicaments antipaludiques n’ont pas passé les tests de contrôle de la qualité, et plus de la moitié des antirétroviraux testés ne respectaient pas les normes internationales.10 Les médicaments de contrefaçon représentent une industrie globale de 32 milliards de dollars et quelque 25 % de l’ensemble des antibiotiques vendus dans les pays en développement.11

De plus, dans la plupart des pays en développement, les antimicrobiens peuvent être obtenus sans difficulté et sans ordonnances dans les pharmacies ou auprès de marchands ambulants. Cette forte disponibilité des médicaments de qualité médiocre dans les milieux plus défavorisés signifie que les consommateurs ont la possibilité de prendre des médicaments de plusieurs manières inadéquates.

Par ailleurs, les pratiques sanitaires des pays en développement contribuent également à l’augmentation de la RAM. Dans certains contextes culturels, les antimicrobiens administrés par injection (qui accélère la pharmaco résistance) sont considérés plus efficaces que les formulations orales. Les prescriptions ” juste au cas ” augmentent en cas d’incertitude du diagnostic, de manque de connaissances du médecin traitant en matière d’approches diagnostiques optimales, ou de difficultés de suivi, autant de conditions fréquentes dans les milieux où les ressources sont limitées.

Qui plus est, la prescription inadéquate de médicaments peut être liée à l’insuffisance de la formation du prestataire ou au coût élevé des médicaments ; nombreux sont les pauvres qui ne peuvent acheter le traitement recommandé pour leur condition particulière.12 L’insuffisance des installations de laboratoire contribue également à la RAM, dans la mesure où de nombreux laboratoires des pays en développement ne disposent pas de l’équipement nécessaire pour détecter correctement les souches pharmaco résistantes d’un microbe donné.

Ces facteurs ont pour résultat un problème de RAM qui est qualitativement différent dans les pays en développement. Par exemple, la gonorrhée pénicillinorésistante est moins fréquente dans les pays à revenu élevé et sa prévalence est proportionnellement supérieure dans les pays à faible revenu et à revenu moyen (voir la figure).

Conséquences de la RAM

Les conséquences du manque de contrôle des microbes pharmaco résistants sont graves :

  • Les personnes atteintes d’une souche pharmaco résistante ont peut-être contracté une maladie prolongée avec des périodes d’infection plus longues, augmentant ainsi l’exposition d’autrui à la souche pharmaco résistante de la maladie. Par exemple, s’il est possible de traiter la TB pharmaco sensible en six moins, la TB pharmaco résistante exige une chimiothérapie poussée pour une durée pouvant aller jusqu’à deux ans.13
  • Le coût des soins prolongés augmente et les patients courent un risque accru de décès en raison de l’échec du traitement. Les taux de mortalité du paludisme pharmaco résistant, par exemple, passent de moins de 1 % pour les souches pharmaco sensibles pour lesquelles des médicaments efficaces sont disponibles à 15 % à 20 %.14
  • Lorsque la première ligne de défense pharmaceutique échoue, les médicaments de deuxième et de troisième lignes sont souvent plus coûteux et plus toxiques. Par exemple, les médicaments pour le traitement d’une personne atteinte de MDR-TB peuvent coûter jusqu’à 300 fois plus que le traitement traditionnel (50 $ US au lieu de 15 000 $ US).15 Les coûts deviennent parfois tellement prohibitifs que les prestataires finissent pas ne plus pouvoir traiter certaines maladies infectieuses.

Malheureusement, peu de nouveaux médicaments se profilent à l’horizon. Une seule nouvelle catégorie d’antibiotiques a été développée depuis 1970.16 Qui plus est, les délais requis pour le lancement d’un nouveau médicament sur le marché oscillent entre 10 et 20 ans et leur coût moyen est de l’ordre de500 millions de dollars américains.17 Toutefois, de récentes initiatives de renforcement des financements pour les antipaludiques (Medicines for Malaria Venture), les médicaments contre la tuberculose (Global TB Drug Facility) et les antirétroviraux (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria) contribueront à la mise au point des médicaments nécessaires pour pouvoir lutter contre ces maladies infectieuses et leurs souches pharmaco résistantes.

La sécurité biologique est-elle possible ?

Ce qui est ironique, c’est que la seule manière de limiter la RAM consiste à améliorer l’accès aux médicaments adéquats. L’envergure mondiale du problème exige que tous les pays fassent la promotion d’une utilisation rationnelle des médicaments et protègent leurs sources d’approvisionnement. L’OMS s’est placée au premier rang de ces efforts, notamment avec la mise au point d’une Stratégie mondiale de limitation de la résistance aux antimicrobiens (Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance) et une liste des médicaments essentiels.18

La stratégie mondiale de l’OMS exhorte les gouvernements nationaux à renforcer leurs systèmes de santé et leurs stratégies de surveillance de la RAM, d’améliorer et de faire appliquer les stratégies d’homologation et de réglementation, de renforcer l’accès aux antimicrobiens appropriés, de prôner une utilisation adéquate des substances pharmaceutiques et de promouvoir le développement de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.

La liste des médicaments essentiels est un avant-projet des médicaments essentiels requis pour le traitement de conditions spécifiques. Selon les analyses, dans les pays dotés de réglementations de leurs médicaments essentiels, les particuliers ont un accès aux médicaments qui dépassent leurs besoins, cependant, ils font plus rarement appel aux injections et aux antimicrobiens sur ordonnance en cas d’infection potentielle.19

Nombreuses sont les agences (privées, à but non lucratif et intergouvernementales) qui cherchent à améliorer l’accès aux médicaments et leur utilisation rationnelle. L’OMS, par exemple, a récemment demandé que cesse immédiatement la distribution de l’une des formes de l’antipaludique le plus efficace, la chimiothérapie à l’artémisinine, en raison de l’augmentation rapide de la résistance (ce médicament doit normalement être administré de concert avec d’autres antipaludiques).20 Pour éviter la menace que constitue la RAM et ses conséquences, les décideurs aux plus hauts niveaux doivent en transférer la responsabilité et l’équité au marché des produits pharmaceutiques. Il convient également d’adopter un comportement plus sage lorsqu’une maladie exige la prescription de médicaments.


Heidi Worley est analyste stratégique principale au Population Reference Bureau.


Références

  1. Ricki Lewis, ” The Rise of Antibiotic-Resistant Infections “, FDA Consumer Magazine 29, no. 7 (1995), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.fda.gov, le 25 janvier 2006.
  2. Organisation mondiale de la Santé (OMS), ” Medicines Strategy: Countries at the Core 2004-2007 “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 12 janvier 2006.
  3. OMS, ” Overcoming Microbial Resistance “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 12 janvier 2006.
  4. OMS, ” Antimicrobial Resistance “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 11 janvier 2006.
  5. Walter C. Hellinger, ” Confronting the Problem of Increasing Antibiotic Resistance “, Southern Medical Journal 93, no. 9 (2000) : 842-48.
  6. OMS, ” Antimicrobial Resistance: The Facts “, Essential Drugs Monitor 28 et 29 (2000) : 7-8, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 11 janvier 2006.
  7. OMS, ” Drug- and Multi-drug Resistant TB “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 25 janvier 2006.
  8. OMS, ” Overcoming Microbial Resistance “.
  9. OMS, ” Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 12 janvier 2006.
  10. OMS, ” Medicines Strategy “.
  11. OMS, ” Substandard and Counterfeit Medicines “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 13 janvier 2006.
  12. OMS, ” Overcoming Microbial Resistance “.
  13. OMS, ” Drug- and Multi-drug Resistant TB “.
  14. Nicholas J. White, ” Antimalarial Drug Resistance, ” Journal of Clinical Investigation 113, no 8 (2004) : 1084-92.
  15. OMS, ” Progress in DOTS Plus and Management of MDR-TB ” (Genève : OMS, 2001), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 12 janvier 2006.
  16. Dominique Monnet, ” Antibiotic Development and the Changing Role of the Pharmaceutical Industry “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.dhf.uu.se, le 18 janvier 2006.
  17. Patrick G.P. Charles et M. Lindsay Grayson, ” The Dearth of New Antibiotic Development: Why We Should Be Worried and What We Can Do About It “, Medical Journal of Australia 181, no. 10 (2004) : 549-53.
  18. OMS, ” Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, le 12 janvier 2006.
  19. OMS, ” Overcoming Microbial Resistance “.
  20. OMS, ” WHO Calls for an Immediate Halt to the Provision of Single-Drug Artemisinin Malaria Pills “, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int.