(Avril 2005) ” S’assurer que chaque femme et enfant comptent “, le thème de la Journée mondiale de la santé cette année, fournit l’occasion idéale de passer en revue certains des indicateurs de santé les plus saillants des femmes en âge de procréer ainsi que le fossé entre pays riches et pauvres en matière de santé de la mère et l’enfant.

Les femmes et les filles ont accompli des progrès réguliers dans plusieurs domaines de la santé au cours des dix dernières années, y compris l’augmentation de l’utilisation des contraceptifs modernes et le déclin du nombre de naissances par femme. Mais de par le monde, les femmes et les enfants sont toujours confrontés à de formidables obstacles pour parvenir à être en bonne santé. Beaucoup trop de femmes n’ont toujours pas accès à la planification familiale ou bien font face à des obstacles sociaux ou culturels les empêchant de l’utiliser. Les décès liés à la grossesse et l’accouchement ne montrent aucun signe de fléchissement dans le monde en voie de développement et 4 millions d’enfants meurent durant leur premier mois de vie, 98 % d’entre eux dans les pays en développement.1

Les femmes représentent également la moitié de toutes les nouvelles infections de VIH de par le monde, une proportion qui augmente régulièrement au fur et à mesure que la transmission hétérosexuelle du virus devient plus courante. En outre, les femmes et enfants les plus pauvres font face à de plus grands risques sanitaires et sont moins susceptibles d’utiliser des services de santé clefs que ceux qui ont plus de moyens.

Niveaux élevés de besoins non satisfaits en matière de contraception et de naissances parmi les adolescentes

Depuis des décennies, les données tirées d’enquêtes ont montré que les femmes des pays en développement ont plus d’enfants qu’elles n’en désirent. Toutefois, dans le monde en voie de développement, les femmes ont moins d’enfants qu’une décennie auparavant (3 enfants par femme en 2005, contre 3,4 en 1995). Cette baisse représente une très bonne nouvelle, car elle reflète la capacité croissante des femmes et des couples à agir en fonction de leurs préférences.

Exception faite d’un petit nombre de pays en Afrique du Centre et de l’Ouest (tels que l’Angola, le Tchad, la Guinée, le Mali et le Niger), le déclin de la fécondité est un phénomène mondial, provoqué par des changements d’aspirations concernant la taille des familles et la disponibilité de la contraception moderne. En effet, les tendances d’utilisation des contraceptifs sont en hausse. Environ 57 % des femmes dans les pays en voie de développement (sauf la Chine) utilisent une certaine forme decontraception en 2005, comparé à 51 % en 1995.

Le besoin non satisfait en matière de contraception reste toutefois élevé. De par le monde, plus de 120 millions de femmes affirment qu’elles préfèreraient éviter une grossesse mais n’utilisent aucun moyen de contraception pour y arriver.2 Le besoin non satisfait tend à être le plus élevé dans les pays les plus pauvres (par exemple en Afrique sub-saharienne) et parmi les femmes les plus pauvres de ces pays. Dans les pays d’Afrique sub-saharienne qui ont mené des enquêtes de démographie et de santé, jusqu’à un tiers des femmes mariées ont identifié un besoin non satisfait en matière de contraception. Les raisons de ce besoin non satisfait sont nombreuses : la peur des effets secondaires des contraceptifs, la désapprobation d’un mari ou d’une famille, des objections religieuses, des difficultés à obtenir des contraceptifs et un manque de personnel de santé qualifié. Des études ont montré que la fourniture d’une gamme de méthodes contraceptives, l’amélioration des interactions entre prestataires de santé et patients et l’information offerte aux clients de planification familiale sur les risques et avantages de l’utilisation de la contraception peuvent aider les couples à parvenir à leurs objectifs de reproduction.

Les grossesses adolescentes sont également plus fréquentes parmi les femmes les plus pauvres. En Inde, chaque année, environ une adolescente sur dix âgée de 15 à 19 ans donne le jour à un enfant ; en Somalie et au Libéria, le taux est d’une sur cinq. Dans la plupart des pays, la fécondité des adolescentes est moins élevée qu’il y a une décennie car les femmes se marient plustard. Toutefois, les fortes disparités de naissances chez les adolescentes parmi et entre les pays sont une préoccupation majeure dans l’élaboration de politiques de gestion.

La probabilité d’avoir un enfant durant l’adolescence est bien plus forteparmi les femmes les plus pauvres que parmi les femmes plus aisées.3 Ces naissances chez les adolescentes ont des implications sérieuses pour la santé des mères et de leurs bébés et pour leurs perspectives d’avenir. Les adolescentes ont moins d’expérience, de ressources et de connaissances concernant les soins prénatals et l’accouchement. Elles courent aussi plus de risques physiologiques d’être victimes de certaines complications à l’accouchement. Les enfants de mères jeunes courent également plus de risques que ceux de mères plus âgées d’être prématurés et de faible poids à la naissance. La promotion de la planification familiale parmi les jeunes femmes pour retarder une première naissance pourrait donc offrir aux familles des avantages tant sanitaires qu’économiques.

Les taux de mortalité maternelle sont encore élevés

Alors que les grossesses et les accouchements sûrs et sains sont perçus comme acquis dans les pays développés, ces événements peuvent menacer la vie de la mère et de l’enfant dans de nombreux pays à travers le monde. Plus de 500 000 femmes, surtout dans les pays en développement, meurent chaque année de causes liées à la grossesse, l’accouchement et l’avortement. Pour chaque femme qui meurt, environ 30 (soit au moins 15 millions par an) souffrent de problèmes de santé débilitants tels que l’infertilité et les séquelles aux organes reproducteurs.

Alors que les femmes des pays développés ont une chance sur 2 800 de mourir d’une cause liée à la grossesse, les femmes des pays en voie de développement ont une chance sur 61. La vaste majorité des décès maternels a lieu dans deux seules régions: l’Afrique sub-saharienne et l’Asie Centre-Sud (voir tableau).


Tableau
Décès liés à la grossesse

  Nombre de décès maternels Risque de mourir de causes maternelles durant une vie
Total mondial 529 000 74
Pays moins développés 527 000 61
Pays plus développés 2 500 2 800
Afrique 251 000 20
Afrique sub-saharienne 247 000 16
Afrique du Nord 4 600 210
Asie 253 000 94
Asie Centre-Sud 207 000 46
Asie du Sud-Est 25 000 140
Asie de l’Est 11 000 840
Asie de l’Ouest 9 800 190
Amérique latine et Antilles 22 000 160

Note : Les pays plus développés incluent l’Europe, le Canada, les États-Unis, le Japon, l’Australie et la Nouvelle-Zélande, qui sont exclus des totaux régionaux.
Source : OMC/UNICEF/FNUAP, Maternal Mortality in 2000, 2004.


Les tendances de la mortalité maternelle sont difficiles à évaluer. Il est difficile et complexe de mesurer la mortalité maternelle, ce qui résulte en une large marge d’incertitude dans les estimations. En général, toutefois, il semble que les taux de mortalité n’aient pas baissé durant les années 1990 et que le nombre de décès ait pu augmenter à cause de l’accroissement de la population (qui résulte en une hausse du nombre de femmes en âge de procréer).4

Le pourcentage de femmes qui bénéficient de l’aide de personnel qualifié est un indicateur clef utilisé pour suivre les progrès vers la réduction des décès maternels. Si une femme enceinte reçoit de l’aide durant son accouchement (docteur, infirmier ou sage-femme), elle a plus de chances de recevoir les soins médicaux appropriés si une complication se présente mettant sa vie en danger. Cependant, les améliorations dans ce domaine dans les années 1995 à 2000 n’ont été que faibles et dans certains pays, les données d’enquête révèlent une baisse de l’assistance de personnel qualifié (voir Figure 1). Malheureusement, ces déclins ont eu lieu dans les pays dont les taux de décès maternels sont très élevés. Des engagements politiques renouvelés et des fonds seront nécessaires pour surmonter des problèmes tels que la faiblesse des infrastructures de santé et le manque de personnel qualifié.


Figure 1
Tendances pour les naissances assistées par du personnel qualifié

Note : Le personnel qualifié est défini comme suit : docteur, infirmier, sage-femme.


Les femmes courent un risque croissant de contracter le VIH/sida

L’une des nombreuses conséquences tragiques de l’épidémie de sida est l’impact sur les femmes. Les femmes représentent presque la moitié des infections VIH de par le monde et 58 % des infections en Afrique sub-saharienne, où le virus se répand principalement par la transmission hétérosexuelle et a atteint la population générale. En Afrique sub-saharienne, les jeunes femmes courent deux à six fois plus de risques de contracter le VIH que les jeunes hommes.

La dépendance économique des femmes par rapport aux hommes et leur faible statut social dans de nombreuses cultures leur font encourir des risques accrus de contracter la maladie et leur ôte tout pouvoir de négocier des actions préventives. Les femmes ne sont souvent pas au courant du statut VIH de leur partenaire ou leur mari, peuvent être dans l’impossibilité de refuser les rapports sexuels et ont des difficultés à négocier l’utilisation d’un préservatif. Le risque est particulièrement élevé pour les jeunes femmes, qui présentent plus de risques physiologiques d’attraper le virus et qui ont souvent des relations avec des hommes plus âgés ayant été exposés au virus VIH.

Les femmes représentent aussi la moitié des infections par le VIH aux Antilles mais une plus faible proportion dans d’autres régions où les infections se concentrent parmi les populations à haut risque tels que les utilisateurs de drogues intraveineuses ou les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Toutefois, les décideurs accordent beaucoup d’attention à la pandémie en Asie et en Europe de l’Est, où le nombre d’infections transmises hétérosexuellement augmente rapidement.5 Dans tous les pays, on a besoin de solides dirigeants pour briser le silence et surmonter le stigma qui s’attache au VIH/sida ; il est aussi nécessaire d’investir dans de solides programmes de prévention qui encouragent des comportements sexuels plus sûrs.

Le fossé de santé maternelle et infantile


Figure 2
Vaccinations infantiles complètes, selon la catégorie de santé

Source: D. Gwatkin et al. Initial Country-Level Information about Socio-Economic Differences in Health, Nutrition and Population (2003).


Malgré des améliorations en santé publique au cours des 50 dernières années, de grandes disparités de santé et de partage des tâches demeurent en défaveur des femmes et enfants entre et parmi les pays. Ces inégalités persistent et perdurent. Selon L’écart de santé entre les riches et les pauvres, une fiche de données du Population Reference Bureau sur les femmes et enfants dans 53 pays en développement :

  • Les femmes les plus pauvres ont en général plus d’enfants que les femmes les plus riches et les ont plus tôt. Les adolescentes les plus pauvres (de 15 à 19 ans) courent en moyenne trois fois plus de risques de donner naissance que les adolescentes les plus riches.
  • Les enfants des femmes les plus pauvres courent trois fois plus de risques de souffrir de rabougrissement (faible taille pour leur âge) et deux fois plus de mourir que les enfants des mères les plus riches.
  • Les femmes les plus riches courent moitié moins de risques d’être mal nourries, quatre fois plus d’utiliser une méthode de contraception moderne et ont cinq fois plus de chances de donner le jour en présence d’un assistant qualifié que les femmes plus pauvres. Au Cambodge, 57 % des femmes enceintes du quintile le plus riche reçoivent au moins trois visites de soins prénatals. Seules 9 % du quintile le plus pauvre de ce pays reçoivent autant de soins.
  • La couverture de vaccination infantile varie fortement selon les groupes de revenu dans de nombreux pays en voie de développement (voir Figure 2)

Ces différences sont facilement masquées par des données nationales utilisées pour assurer le suivi et le rapport des progrès. À moins que les objectifs nationaux exigent spécifiquement l’amélioration de l’équité, les pays peuvent faire des progrès dans le domaine de la santé en général sans apporter d’avantages substantiels aux groupes les plus pauvres et les plus vulnérables. Les programmes de santé doivent explorer des solutions de rechange pour diriger et répartir leurs efforts afin que ceux qui en ont le plus besoin en tirent parti.


Lori S. Ashford est directrice technique de l’information sur les politiques de gestion au PRB.


Pour de plus amples renseignements

Elizabeth I. Ransom et Nancy V. Yinger, Pour une maternité sans risques: comment éliminer les obstacles aux soins (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2002).

Lori Ashford et Donna Clifton, Les femmes de notre monde 2005 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2005).

Lori Ashford et Haruna Kashiwase, L’écart de santé entre les riches et les pauvres: Données sur les femmes et les enfants de 53 pays en développement (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2003).


Références

  1. Save the Children, State of the World’s Newborns (Washington, DC : Save the Children, 2001), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.savethechildren.org, le 24 mars 2005.
  2. John Ross et William Winfrey, ” Unmet Need for Contraception in the Developing World and the Former Soviet Union : An Updated Estimate, “ International Family Planning Perspectives 28, no 3 (2002).
  3. Lori Ashford et Haruna Kashiwase, L’écart de santé entre les riches et les pauvres : Données sur les femmes et les enfants de 53 pays en développement (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2004).
  4. OMS/UNICEF/UNFPA, Maternal Mortality in 2000 : Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA (Genève : Département de la santé de la reproduction et de la recherche, Organisation mondiale de la Santé, 2004) : 12.
  5. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 2004 (Genève : ONUSIDA, 2004): 3-10.