(octobre 2001) Certaines observations scientifiques font apparaître un lien entre la circoncision et un risque moindre de contracter le VIH et des efforts sont en cours pour prouver qu’il existe vraiment. La communauté internationale n’est cependant pas persuadée que la circoncision des hommes et des garçons doive faire partie des stratégies de prévention du SIDA.

L’hypothèse que la circoncision offre une protection contre le VIH est apparue il y a une quinzaine d’années – pendant les premiers stades de l’épidémie du SIDA – et depuis les études et la littérature sur la question fleurissent. La découverte d’un vaccin contre le SIDA n’étant toujours pas en vue, la pression monte d’élargir la gamme des mesures de prévention contre le virus.

Plusieurs études montrent une corrélation entre le fort taux de prévalence du VIH dans certaines régions de l’Afrique sub-saharienne et la tendance de ces régions de ne pas pratiquer la circoncision (excision totale ou partielle du prépuce). Elles notent par exemple que dans de nombreux pays d’Afrique orientale et méridionale où la circoncision n’est pas pratiquée à grande échelle, les taux d’infection par le VIH sont extrêmement élevés chez les adultes. Dans certaines parties de l’Afrique méridionale, ils dépassent les 20 % et atteignent même un pic de 36 % au Botswana. Par opposition, dans certains pays d’Afrique occidentale où la circoncision est très répandue, ils sont inférieurs à 3 %.

“Aujourd’hui, une quarantaine d’études montrent que les hommes qui ne sont pas circoncis sont entre 1,8 et 8,2 fois plus à risque de contracter l’infection” remarque Robert Bailey, professeur d’épidémiologie et d’anthropologie à l’University of Illinois de Chicago ; il ajoute cependant que jusqu’à présent ces études se fondent sur des observations et non sur les expériences contrôlées.

Bailey et ses collègues envisagent maintenant de faire progresser la recherche en lançant une étude rigoureuse avec la participation des Luo du Kenya occidental, un des rares groupes ethniques du pays à ne pas pratiquer la circoncision automatique. L’essai par contrôle aléatoire qui commencera en janvier 2002 avec des financements des National Institutes of Health des États-Unis et des Instituts de recherche en santé du Canada, permettra de faire progresser le débat international sur la question : la circoncision doit-elle faire partie des mesures visant à réduire l’incidence du VIH transmis par voie sexuelle ?

D’autres chercheurs ont publiquement exprimé leur scepticisme. “Sur la base des études publiées dans la littérature, il est inexact de dire que la circoncision empêche l’infection par VIH” dit un article de l’International Journal of STD and AIDS. Robert Van Howe du Service de pédiatrie de la Marshfield Clinic (Wisconsin) écrit : “Même si les études montrant que la circoncision est bénéfique sont exactes, les risques liés à cette procédure sont beaucoup plus importants que les faibles avantages qu’elle peut conférer. Dépendre de la circoncision pour se protéger du VIH au lieu d’utiliser des préservatifs dont l’efficacité est prouvée est dangereux.”

Bien que la corrélation semble bien établie en Afrique où la majorité des études a été réalisée à ce jour, elle semble l’être moins dans les pays plus développés. Le Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) note que les taux d’infection des homosexuels ne varient pas beaucoup entre les pays plus développés dont les taux de circoncision sont différents. Il donne l’exemple du Japon où peu d’hommes sont circoncis et des États-Unis où les quatre-cinquièmes des hommes le sont. Cela peut venir de ce que la circoncision est plus propre à empêcher la transmission du virus par voie hétérosexuelle que par voie homosexuelle.

Les deux côtés soulignent que la circoncision en soi est dangereuse. Les risques d’une procédure mal menée vont des infections et des hémorragies excessives au démembrement et l’utilisation d’instruments non sanitaires peut en fait contribuer à la diffusion du VIH. Ce qui est plus dangereux encore est la possibilité que la circoncision encourage des comportements à risque si elle est considérée comme protégeant du VIH et autres maladies sexuellement transmissibles.

Bailey dit que l’évaluation des risques sera un volet important de l’expérience qui sera bientôt lancée au Kenya et il souligne qu’elle a aussi été conçue dans l’optique des préoccupations exprimées par Van Howe. Des jeunes hommes de 18 à 24 ans de la ville de Kisumu (Kenya occidental) seront recrutés sur une période de deux ans ; subiront un test de dépistage du VIH et recevront des conseils concernant les stratégies de prévention du VIH/SIDA. Ceux qui ne sont pas infectés par le VIH seront invités à participer à l’expérience. La moitié d’entre eux sera affectée à un groupe circoncis ; les autres resteront non-circoncis. Les chercheurs suivront les deux groupes pendant deux ans, leur fournissant conseils, préservatifs, tests de dépistage et traitement pour les infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le VIH. Bailey et son équipe ont découvert que 70 % des jeunes hommes de Kisumu préféraient être circoncis : à la fin des deux ans, tous les sujets qui le voudront le seront.

Lors d’une réunion organisée l’an dernier par le Horizons Project du Population Council, un groupe international de chercheurs a suggéré que les essais par contrôle aléatoire semblables à celui que Bailey et ses collègues vont réaliser permettraient de donner des réponses à de nombreuses autres questions importantes :

Quel est le rôle biologique du prépuce dans l’infection des hommes par le VIH et autres IST ? Y a-t-il des différences de transmission du VIH aux femmes par les hommes circoncis et non-circoncis ? L’effet protecteur apparent de la circoncision est-il dû à des comportements dictés par la culture ou la religion, limitant par exemple le nombre des partenaires sexuels ou prescrivant les ablutions après le coït ?


Yvette Collymore est rédactrice principale au PRB.


Références

Bob Huff, “Male circumcision : cutting the risk ?” (American Foundation for AIDS Research, août 2000), consulté en ligne à www.qpmpa.com/
html/male_circumcision.html, le 31 juillet 2001.

N. O’Farrell et M. Egger, “Circumcision in men and the prevention of HIV infection : a ‘meta-analysis’ revisited”, International Journal of STD & AIDS 11, no 3 (mars 2000) : 137-142.

Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA (Genève : ONUSIDA, juin 2000).

Robert Szabo et Roger V. Short, “How does male circumcision protect against HIV infection?” British Medical Journal 320 (10 juin 2000) : 1592-1594.

Johannes van Dam et Marie-Christine Anastasi, Male circumcision and HIV prevention : directions for future research (Washington, DC : Population Council, 2000).

Robert S. Van Howe, “Circumcision and HIV infection : review of the literature and meta-analysis”, International Journal of STD & AIDS 10, no 1 (janvier 1999) : 8-16.

Robert S. Van Howe et al., “Some science would not have gone amiss”, lettre à l’éditeur : male circumcision and HIV prevention, British Medical Journal 321 (9 décembre 2000) : 1467.