(Juillet 2004) L’augmentation de la transmission du VIH au sein de la population hétérosexuelle en Chine est source de graves préoccupations — notamment pour les hauts responsables chinois. L’on craint en effet que l’épidémie se déplace maintenant de régions et de groupes à risque spécifiques dans la population générale, où le virus pourrait plus facilement tirer avantage des vulnérabilités des femmes.1 Par suite, les efforts de prévention du VIH/sida déployés en Chine commencent à ce concentrer sur les modalités de transmission sexuelle de la maladie. Mais il faudra des interventions ciblées et de vaste portée dont l’approche mette l’accent sur les femmes — notamment par des programmes d’éducation et d’accès aux opportunités — pour prévenir une épidémie généralisée qui frappe l’ensemble du pays.2

Augmentation de la transmission du VIH par voie sexuelle en Chine

L’épidémie chinoise de VIH/sida a surtout touché les utilisateurs de drogues injectables des régions sud-ouest du pays ainsi que les habitants des zones rurales de la Chine centrale qui ont vendu leur sang et leur plasma à des centres commerciaux de collecte pendant les années 1990. Les dons de plasma sanguin et l’utilisation de drogues injectables continuent à représenter la grande majorité des infections au VIH en Chine (environ
70 %),3 mais la proportion des infections attribuables aux contacts sexuels est en augmentation. Le taux des infections à transmission sexuelle est passé de 5,5 % en 1997 à 11 % à la fin de l’année 2002.4


Figure
Nombre et proportion d’infections au VIH par transmission hétérosexuelle déclarées en Chine

Note : Le déclin enregistré en 2003 du pourcentage des cas de transmission hétérosexuelle déclaré correspond à une augmentation importante des anciens donneurs de plasma sanguin qui sont maintenant enregistrés dans le programme de traitement chinois CARES.
Source : Statistiques de l’ONU et du ministère de la Santé, adaptées et mises à jour pour la fin de 2003.


L’augmentation du nombre de nouvelles infections chez les femmes par rapport à la population masculine est une autre indication du fait que l’épidémie a peut-être commencé à se propager par transmission sexuelle. Selon le Département britannique pour le Développement international (DFID), en 1990-1995, le ratio de séropositivité entre hommes et femmes était de neuf hommes pour une femme. Les estimations de 2001 ont révélé que cet écart s’était rétréci, et était maintenant de l’ordre de 3,4 hommes pour 1 femme.5 Des estimations plus récentes ne font que confirmer cette tendance : par exemple, une évaluation réalisée conjointement par le ministère chinois de la Santé et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) révèle que le ratio des infections déclarées est passé de 5 hommes pour 1 femme pour la période 1995-1997 à 4 hommes pour 1 femme en 2001.6

En effet, l’expérience à l’échelle mondiale a révélé que l’épidémie du VIH/sida affecte un nombre croissant de femmes au fur et à mesure que les années passent. En 1997, 41 % des adultes séropositifs du monde étaient des femmes.7 Aujourd’hui, les femmes représentent près de la moitié des 37,8 millions de personne qui vivent avec le virus.8 Environ 57 % des adultes infectés en Afrique sub-saharienne sont des femmes, et en Amérique du Nord, le pourcentage de femmes séropositives est passé de 20 % en 2001 à 25 % en 2003.9

L’épidémie en Chine — où le taux national de séroprévalence est de moins de 0,5 % — confirme cette tendance. Bien que continuant à frapper essentiellement les groupes à risque, l’épidémie dans le pays le plus peuplé du monde touche de plus en plus de femmes au fur et à mesure que le virus découvre de nouveaux créneaux de transmission.

Les femmes en Chine : une vulnérabilité tout particulière à l’infection

La combinaison d’un certain nombre de facteurs physiologiques, sociaux, culturels et économiques exerce un impact sur la santé des communautés et des personnes. Les femmes et les fillettes, notamment, sont particulièrement vulnérables à l’infection au VIH en raison de leurs différences biologiques par rapport aux hommes. Mais bien plus importantes sont les différences sociales entre homes et femmes qui empêchent ces dernières de se prémunir contre le risque d’infection.

Vulnérabilités physiques et explosion des taux d’IST

Les différences anatomiques font que la transmission du virus par contact sexuel est beaucoup plus efficace des hommes aux femmes que le contraire. Selon les recherches réalisées, le risque d’infection par le VIH lors de rapports sexuels non protégés est de 2 à 4 fois plus importants pour les femmes que pour les hommes. Ceci est dû essentiellement au fait que le revêtement du vagin et du col de l’utérus de la femme contient une quantité importante de muqueuses — des tissus fins à travers desquels le VIH et d’autres virus peuvent passer dans de minuscules cellules sanguines. Le sperme infecté contient en outre généralement des taux de concentration plus forts du virus que les secrétions sexuelles de la femme.

Par ailleurs, les femmes sont plus sensibles que les hommes à d’autres infections à transmission sexuelle (IST), qui sont souvent non détectées chez elles. Si l’un des partenaires est atteint d’une IST, le risque d’infection par le VIH pendant les rapports sexuels augmente de manière considérable. En Chine, les IST ont enregistré une forte augmentation depuis le milieu des années 1980. Les cas déclarés d’IST ont explosé, passant de 5 800 en 1985 à 836 000 en 1999.10 Cependant, selon les experts chinois, 10 % seulement des infections à transmission sexuelle sont recensées par le système national d’enregistrement des IST, dans la mesure où de nombreuses victimes préfèrent se faire soigner dans des cliniques privées plus discrètes.

Les taux élevés d’IST au sein de la population générale fournissent également des informations précieuses quant à la présence de comportements à haut risque et ils servent de marqueurs épidémiologiques pour le VIH/sida.11 Les résultats d’un sondage national sur l’infection à la chlamydia réalisé en 2000 semblent suggérer que le risque le plus sérieux pour les femmes de moins de 45 ans sexuellement actives est d’être mariées ou dans une relation de longue durée avec un homme, ce qui semble indiquer que les comportement sexuel à haut risque de conjoints infidèles font courir plus de risques aux femmes que leur propre comportement.12

Migration, travail sexuel et déficit éducatif : la vulnérabilité sociale des femmes en Chine

Les changements sociaux qui se sont produits en Chine au cours des vingt dernières années ont modifié l’environnement de risque pour une majorité de Chinois, et en particulier de Chinoises. Nombreux sont ceux qui ont tire parti des développements au plan économique depuis que le pays a commencé à réformer son économie et à s’ouvrir aux échanges internationaux en 1979, mais le gouvernement ne fournit plus de services universels, la mobilité personnelle a augmenté et les comportements illicites dont le commerce du sexe et la toxicomanie se développent.

Migration

Avec l’élimination des tickets de rations alimentaires pendant les années 1980s et la perte d’importance des entreprises publiques offrant à leurs employés sécurité de l’emploi et avantages, les Chinois sont de plus en plus nombreux à avoir quitté leur domicile pour d’autres régions du pays en quête d’emploi. La fermeture d’un grand nombre d’entreprises publiques chinoises a également permis l’épanouissement d’une économie du secteur privé, qui offre de nouvelles opportunités économiques, notamment dans les régions urbaines. Avec cette liberté de mouvement accrue, des millions d’habitants des zones rurales, dont de nombreuses personnes âgées et ne disposant que d’une expérience agricole, ont quitté leurs villages.

Cependant, les migrants constituent l’un des groupes les plus vulnérables en termes d’infection par le VIH. En Chine, ceux qui émigrent vers les villes en quête d’un emploi sont surtout des jeunes, souvent peu éduqués et à un stade actif de leur sexualité. Privés de toute assurance maladie ou de programmes de protection sociale, ces migrants n’ont qu’un accès limité aux informations sur la prévention du VIH et aux soins de santé primaire. Libérés des contraintes sociales de leurs foyers, les migrants se joignent à de nouveaux groupes, et notamment à des réseaux du sexe. Les femmes et les fillettes migrantes sont souvent plus vulnérables que leurs homologues non migrantes à une forme de sexe de transaction alors qu’elles tentent de se procurer un emploi, de quoi manger ou un abri.

Commerce du sexe

Le commerce du sexe représente un secteur de haut risque pour la transmission sexuelle du VIH. Pour les femmes ayant une éducation ou des aptitudes professionnelles limitées, le travail sexuel est parfois une solution plus lucrative qu’un emploi de travailleur manuel ou semi-qualifié dans une usine ou sur un chantier. Selon certaines estimations, le nombre de travailleurs du sexe en Chine est de l’ordre de 3 millions.13 D’autres cependant, dont le Professeur Pan Suiming de l’Université populaire de Beijing considèrent que le nombre de femmes qui ont des rapports sexuels de rencontre ou des relations sexuelles de transaction peu fréquentes est beaucoup plus élevé.14

L’utilisation du préservatif par les travailleurs chinois du sexe et leurs clients est très limitée. Les travailleuses du sexe n’ont généralement pas l’autorité nécessaire pour insister sur l’emploi du préservatif par leurs clients ou les informations nécessaires sur les risques des rapports sexuels sans protection. Les données recueillies dans diverses régions du pays révèlent que seuls 10 % des travailleurs du sexe déclaraient se servir systématiquement du préservatif, alors que près de la moitié disaient ne jamais en avoir fait usage.15

Nombreux sont les travailleurs du sexe et leurs clients qui ignorent les risques de rapports sexuels non protégés, notamment les modes de transmission des IST, VIH compris, et leurs conséquences. Qui plus est, étant donnée la nature illégale de leurs activités, les travailleurs commerciaux du sexe sont difficiles à identifier et à toucher pour les agents de santé, ce qui entrave les efforts d’éducation de ces travailleurs en ce qui concerne le VIH/sida, la distribution de préservatifs et les tests de dépistage du VIH et des autres IST.

Éducation limitée

Une éducation limitée représente aussi un facteur de risque pour les femmes, minant leur confiance en soi, en leur statut et en leur capacité à se trouver un emploi ou d’autres opportunités. Le système d’éducation est un domaine crucial au niveau duquel la transformation de la Chine d’une économie à planification centralisée à un système fondé davantage sur les principes du marché libre risque d’intensifier les disparités entre les hommes et les femmes.

Les dépenses engagées par le gouvernement central dans le domaine de l’éducation ne suffisent pas pour couvrir les coûts de l’éducation, ce qui force les provinces et les collectivités à combler ces carences. En 2000, la Chine a dépensé 2,2 % de son produit intérieur brut en éducation — ce qui est moins que la moyenne de 3,2 % pour les pays en développement de l’Asie de l’Est.16 L’éducation dépend donc fortement de la capacité budgétaire des collectivités individuelles, qui seront contraintes de prélever des frais de scolarité pour couvrir ces dépenses.

Mais de nombreuses familles aux ressources limitées ne peuvent payer ces frais de scolarité, ce qui provoque de nombreux abandons scolaires avant les neuf années d’éducation prévues par la constitution chinoise. Pour les familles ayant plus d’un enfant, la préférence traditionnelle pour les garçons signifie que l’éducation des fillettes est plus susceptible d’être raccourcie que celle d’un frère. Selon une enquête, 87 % des fillettes abandonnent leur scolarité avant leur 15e anniversaire, contre 40 % des garçons.17 En 2002, le taux d’analphabétisme des femmes en Chine était de 22,9 % contre 7,9 % pour les hommes.18

Les derniers efforts du gouvernement commencent à cibler les femmes

Au fur et à mesure que l’épidémie de VIH/sida se développe et évolue en Chine, le besoin pour des interventions mettant l’accent sur les femmes se fait de plus en plus sentir. Le gouvernement central a propose plusieurs stratégies pour traiter du VIH/sida, notamment au sein des groupes de population les plus accablés, à savoir les anciens donneurs de plasma sanguin, les utilisateurs de drogues injectables et les travailleurs commerciaux du sexe.

La demande présentée le plus récemment par la Chine au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme met l’accent sur le traitement des utilisateurs de drogues injectables et les travailleurs du sexe dans sept des provinces sud-ouest du pays. Une approbation provisoire a été obtenue pour les fonds requis pour les deux premières années du projet, soit $24 millions.19 Une augmentation des ressources et un engagement à l’inclusion des travailleurs du sexe devraient permettre de tester et d’éduquer ce groupe marginalisé pour prévenir la diffusion du VIH.

La stratégie nationale de “quatre visages, un seul traitement” [“four frees and one care”] représente un autre effort important du gouvernement pour atteindre tous les séropositifs, quelle que soit la manière dont ils ont contracté le virus. Cette politique a pour objet de fournir des tests de dépistage et des services de conseil psychologique gratuits et volontaire, des antirétroviraux gratuits, une prévention gratuite de la transmission de la mère à l’enfant, une scolarisation gratuite des orphelins du sida et des soins aux patients atteints du sida et à leurs familles.

Des développements stratégiques parallèles se sont produits aux niveaux local et provincial, ce qui reflète ce renouvellement d’attention et d’engagement nationaux à la lutte contre la pandémie. À titre d’exemple, la province du Yunnan, au sud-ouest de la Chine, a récemment mis en application la première “Loi sur le sida” du pays, qui oblige les hôtels et les établissements de spectacles à afficher des informations sur la transmission du VIH/sida et à mettre des préservatifs à la disposition des employés et des clients.20

À partir de 2001, deux projets locaux (à Wuhan, dans la province de Hubei en Chine centrale et à Jingjiang, dans la province de Jiangsu à l’est du pays) ont aussi mis en application des programmes pilotes pour la promotion de l’usage des préservatifs dans les maisons de spectacles, mais ces programmes n’ont pas encore été élargis pour s’appliquer à l’ensemble des provinces concernées.21 L’une des grandes priorités des décideurs du gouvernement central devrait être d’encourager d’autres provinces à suivre l’exemple de Yunnan et d’exiger l’organisation de campagnes “préservatifs à 100 %” ou d’autres mesures similaires.

Sur le long terme, la garantie d’une éducation de base pour les jeunes gens-en particulier les fillettes — pourrait avoir un impact stratégique considérable sur la lutte de la Chine contre la dissémination du VIH/sida par voie sexuelle. L’éducation et la démarginalisation des jeunes femmes grâce à un accès amélioré à l’éducation, à l’information et aux opportunités économiques leur permettront de devenir des membres plus productifs de la société. L’éducation et l’accès aux opportunités garantiront en outre leurs droits et leur accès aux services de santé et aux ressources, ce qui permettra, à terme, de réduire leur vulnérabilité aux comportements et aux conditions à risque qui facilitent la dissémination du VIH/sida.


Drew Thompson est chercheur adjoint au Freeman Chair des études chinoises du Center for Strategic and International Studies (CSIS) à Washington, DC. M. Thompson a fait de nombreux voyages en Chine et il parle, lit et écrit le Mandarin.


Références

  1. Bates Gill et ali, “Defusing China’s Time Bomb: Sustaining the Momentum of China’s HIV/AIDS Response,” (Washington, DC: Center for Strategic and International Studies, 2004), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.csis.org/Chine, le 26 juillet 2004.
  2. Le terme “population générale” s’applique essentiellement aux personnes qui ne participent pas à des activités à haut niveau de risque telles que l’utilisation de drogues injectables ou le commerce du sexe. Le terme “population générale” ne doit pas être considéré comme synonyme de “épidémie généralisée”, défini par l’ONUSIDA comme la situation existant lorsque le taux de séroprévalence atteint 1 % de la population générale d’âge adulte. Dans le cas de la Chine, une épidémie généralisée signifierait environ 8 millions de séropositifs.
  3. Organisation mondiale de la Santé (OMS), VIH/sida en Asie et dans la région Pacifique : 2003 (Genève : OMS, 2003).
  4. Ministère chinois de la Santé et Groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “Rapport d’évaluation conjointe : 1er décembre 2003” consulté en ligne à l’adresse suivante : www.unaids.org/EN/other/functionalities/Search.asp, le 26 juillet 2004.
  5. Susie Jolly avec Wang Ying, “Key Issues on Gender and HIV/AIDS in China” (rapport pour le Département du Royaume-Uni pour le Développement international, 27 janvier 2003).
  6. ONUSIDA et ministère chinois de la Santé, “Évaluation conjointe” : 8.
  7. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et OMS, AIDS Epidemic Update: December 1998 (Genève : ONUSIDA et OMS, 1998).
  8. ONUSIDA, 2004 Report of the Global AIDS Epidemic (Genève: ONUSIDA, 2004), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.unaids.org/bangkok2004/report.html, le 26 juillet 2004.
  9. ONUSIDA, Rapport 2004 sur l’épidémie mondiale du sida.
  10. OMS, VIH/sida en Asie et dans la région Pacifique : 2003. Voir aussi X. Gong et ali, “Epidemiological analysis of syphilis in Chine Through 1985 to 2000,” Chinese Journal of Sexually Transmitted Infections 1 (2001) : 1-6. Voir aussi U.S. Centers for Disease Control, “Report of an HIV/AIDS Assessment in China” (2001), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.usembassy-Chine.org.cn/sandt/ptr/CDCAssessment-prt.htm, le 26 juillet 2004.
  11. Chris Beyrer, “Hidden Epidemic of Sexually Transmitted Diseases in China: Crisis and Opportunity,” JAMA 289 (2003) : 1303-05. Voir aussi R. Detels et ali, “Sexually transmitted disease prevalence and characteristics of market vendors in eastern China,” Sexually Transmitted Diseases 11, no 30 (30 novembre 2003) : 803-8.
  12. W.L. Parish et ali “Population-based study of chlamydial infection in China: a hidden epidemic.” JAMA 289 (2003) : 1265-73. Article base sur une étude réalisée en 2000 sur un échantillon national stratifié de probabilité portant sur 3.426 Chinois.
  13. OMS, VIH/sida en Asie et dans la région Pacifique : 2003.
  14. Pan Suiming, conversation avec l’auteur, avril 2004.
  15. OMS, VIH/sida en Asie et dans la région Pacifique : 2003.
  16. Banque mondiale, “Edstats Summary Education Profile for Chine,” consulté en ligne à l’adresse suivante : http://devdata.worldbank.org le 2 juillet 2004.
  17. Zhang, Weiguo, “Rural Women and Reform in a North Chinese Village,” in Village Inc.: Chinese Rural Society in the 1990s, eds. Flemming Christiansen et Zhang Junzou (Honolulu : University of Hawaii Press, 1998) : 206.
  18. Rapport DFID, page 5. Voir aussi Groupe Banque mondiale, Profil de données sur la Chine (http://devdata.worldbank.org).
  19. Fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, “Portefeuille des dons à la Chine”, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.theglobalfund.org/search/portfolio.aspx?countryID=CHN#HIV/AIDS, le 26 juillet 2004.
  20. Décret du gouvernement populaire de la Province de Yunnan No 121, “Yunnan Sheng Aizibing Fangzhi Banfa” (Mesures efficaces pour la prévention du VIH/sida dans la Province de Yunnan), articles 12, 13 et 24, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.yn.xinhuanet.com/ylfzh/fagui/2004/021001.htm, le 26 juillet 2004.
  21. Voir ONUSIDA, “Join the Fight Against AIDS in Chine,” consulté en ligne à l’adresse suivante : www.unaids.org/html/pub/Topics/Partnership-Menus/ PDF/CHINAcover_en_pdf.pdf, le 26 juillet 2004.