(Mai 2004) La Chine a concentré une large part de sa lutte contre le VIH/sida sur les anciens donneurs de plasma — des villageois localisés principalement dans sept provinces centrales qui ont contracté le virus dans des centres de collecte de sang ouverts avant une intervention du gouvernement à la fin des années 1990. L’effort national le plus remarqué conçu principalement pour répondre aux besoins de ces anciens donneurs de plasma a pour nom la “réponse compréhensive de la Chine au sida” ou “China CARES” et a pour but de fournir des tests, des conseils et un traitement anti-rétroviral gratuits ou subventionnés aux communautés et aux individus affectés. Le programme opère par le biais de cliniques gérées par le Centre de prévention et contrôle des maladies de la Chine (CDC) aux niveaux des provinces, des comtés et des cantons. La réponse aux problèmes de la Chine Centrale présente toutefois des défis uniques pour les gouvernements locaux.

L’épidémie en Chine centrale a commencé entre la fin des années 80 et la fin des années 90 lorsque des entrepreneurs ont payé de pauvres fermiers de la province du Henan pour du plasma — la portion liquide du sang qui fournit des protéines essentielles pour la coagulation et l’immunité sanguines. Les fermiers, qui n’avaient pas été testés pour le sida, l’hépatite B, l’hépatite C ou d’autres infections transmissibles par le sang, ont donné leur sang dans des centres de collecte qui ont mélangé le sang de plusieurs donneurs du même groupe sanguin, séparé le plasma puis réinjecté les globules rouges restants aux donneurs individuels pour prévenir l’anémie. Les fermiers restaient parfois des semaines entières dans les centres, faisant de multiples dons de plasma contre paiement.

La pratique risquée de mélanger le sang puis de le transfuser à nouveau aux donneurs signifie que l’infection d’une seule personne pouvait se transmettre à de nombreuses autres lors d’une seule visite. Des centres de collecte ont peu à peu ouvert dans des provinces voisines puis dans des zones situées au nord-est.

L’impact du VIH/sida en Chine centrale

Il existait 230 centres de collecte de plasma dans la province du Henan avant l’intervention du gouvernement entre 1995 et 1997.1 Dans certains villages de la province, quelque 60 % des anciens donneurs de plasma sont maintenant infectés. Nombre d’entre eux ont maintenant contracté le sida et des milliers sont morts, selon la proposition du programme Chine CARES soumise au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.2

Le gouvernement évalue le nombre total de personnes infectées par le sida dans le Henan à environ 35 000 mais d’autres estimations sont bien plus élevées.3 L’Institut d’éducation sanitaire Aizhi, entre autres, estime qu’il y a environ 34 000 infections VIH et plus de 3 000 morts liées au sida dans un seul comté de la province.4 Ces niveaux d’infection illustrent l’étendue du problème dans les zones rurales où ont eu lieu des dons de plasma.

Bien que la prévalence nationale du VIH en Chine soit estimée à moins de 0,5 %, la forte prévalence dans ces zones durement touchées présente des défis uniques pour les gouvernements locaux. L’impact social et économique est très important. Des fermiers sont devenus trop malades pour s’occuper de leurs champs et aller au marché ou bien ils migrent vers les cités pour travailler dans les usines, laissant les membres de leur famille sans soutien financier. Le sida ravage le tissu social des villages, forçant les membres des familles élargies à s’occuper d’orphelins lorsque des parents sont morts ou sont incapables de le faire.

Les orphelins présentent un problème majeur dans de nombreuses zones affectées. Le nombre d’enfants affectés par le VIH à cause de la mort d’un ou des deux parents est difficile à évaluer avec précision. Les Nations Unies estiment qu’à travers toute la Chine, on comptait au début de 2002 environ 76 000 orphelins du sida en vie — enfants de moins de 15 ans qui ont perdu au moins un parent à cause du sida.5 Sans système de sécurité sociale, d’assurance — santé ou d’assurance — vie pour la majorité des paysans chinois séropositifs, les familles affectées dépendent du gouvernement pour tous les soins et le soutien, ce qui exerce une énorme pression sur les gouvernements locaux.

Approche gouvernementale aux niveaux locaux

Les élus locaux dans les zones les plus touchées font face à de multiples défis pour fournir des traitements médicaux, une aide aux orphelins et une prévention de la transmission du VIH d’anciens donneurs de plasma au reste de la communauté.

La gestion du VIH au niveau local exige la mobilisation de nombreux services du gouvernement pour traiter la maladie et faire face aux impacts sociaux et économiques de l’épidémie. À l’image du Comité de travail pour la prévention du sida du Conseil d’État au niveau national, les comités de coordination aux niveaux du gouvernement des provinces et des comtés se réunissent régulièrement pour coordonner les plans visant à contrôler et empêcher la propagation de l’infection. Pour être reconnu comme site de Chine CARES et pour être admissible aux fonds du Fonds global du CDC chinois, chaque comté doit créer un comité de coordination et mettre sur pied des plans à court et à long terme.

L’application efficace du plan China CARES exige la participation et la coordination de nombreux bureaux. Des sites pilotes ont fourni des modèles utiles pour d’autres comtés, et les cliniques de China CARES gérées par le CDC font office de points de focalisation pour un certain nombre de services :

  • Des responsables en planification familiale fournissent des condoms gratuits aux cliniques pour la distribution aux patients séropositifs.
  • Des responsables de comté dressent des listes des enfants qui ont au moins un parent séropositif et ils coordonnent leur action avec les écoles et les bureaux de l’éducation pour s’assurer que les enfants reçoivent une éducation gratuite.
  • Le bureau des affaires civiles et la Croix Rouge chinoise offrent des subventions pour les enfants affectés et gèrent des orphelinats pour les enfants dont les parents sont incapables de s’occuper d’eux ou sont décédés.
  • Des responsables de la sécurité publique jouent un rôle pour faciliter la sensibilisation et l’apport de conseils aux travailleuses du sexe, y compris en permettant le lancement de campagnes qui incitent à “l’utilisation à 100 % du condom” dans les établissements de loisirs.

Les gouvernements locaux dans les zones fortement affectées subissent une pression pour offrir des services complets et administrer des programmes mais nombre d’entre eux manquent de capacité adéquate et de soutien. Le gouvernement central doit donc fournir un certain soutien aux sites pilotes pour former les docteurs, mettre sur pied des infrastructures médicales et aider les gouvernements locaux à développer des systèmes de gestion et des programmes pour distribuer des médicaments et des condoms et éduquer les membres de la famille des personnes infectées.

Des organisations internationales ont aussi formé des élus gouvernementaux et subventionné des programmes d’aide détaillés. Le Programme de développement des Nations Unies a organisé un séminaire en février 2004 pour aider les divers niveaux de gouvernement de la province du Hubei à augmenter la coordination entre les services et ce, afin de lutter contre le VIH/sida. Des représentants des gouvernements des provinces, des comtés et des cantons y ont participé ainsi que des représentants des comités de coordination locaux, y compris des secteurs de la santé, de la sécurité publique, de la justice, des affaires civiles et du tourisme.6

L’OMS a aussi fourni des fonds aux sites de China CARES dans le Hubei pour établir des centres “foyer d’accueil” dans les cliniques CDC situées dans les comtés et les cantons. Ces centres sont des salles de réunion où les patients séropositifs peuvent se réunir et offrir un soutien mutuel, partager leur éducation sanitaire et discuter des options de soins à domicile. Ce modèle devrait augmenter la participation des familles aux activités de prévention et augmenter la participation aux régimes de traitement anti-rétroviraux.7 De tels efforts contribuent à la capacité des élus locaux de créer une réponse efficace et de grande portée au VIH/sida en Chine centrale.

Le programme China CARES

Le projet China CARES est né de la volonté croissante de la Chine de faire face ouvertement à la crise du sida et a bénéficié de la formation offerte par le Fonds mondial. Le programme avait pour objectif initial d’établir un traitement et des soins dans 51 comtés les plus touchés par le VIH. La cible est toutefois passée à 120 comtés, au fur et à mesure que le nombre et la distribution des anciens donneurs de plasma dans les zones rurales ont progressé. Ce programme fournit aux patients des tests cliniques subventionnés, des médicaments anti-rétroviraux gratuits fabriqués localement et d’autres médicaments pour traiter des infections à germes opportunistes.

Lancé officiellement au printemps 2003, le programme a formé trois docteurs de chacun des 56 comtés entre mai et août. À la suite de la formation, des cliniques au niveau des provinces, des comtés et des cantons ont reçu des médicaments anti-rétroviraux fabriqués localement. Chaque comté a aussi reçu un quota de patients car le programme cherchait à identifier et à entreprendre le traitement de 5 000 personnes avant la fin septembre 2003.8 À la fin octobre, les responsables chinois du CDC ont indiqué qu’ils avaient atteint leur quota, ayant accueilli 5 289 personnes qui ont commencé un traitement. Toutefois, les responsables ont fait remarquer que plus de 1 000 d’entre elles étaient mortes depuis lors ou avaient quitté le programme à cause des effets secondaires du traitement anti-rétroviral.9

Les programmes de traitement présentent des bénéfices et des risques

Étant donné que certains patients de China Cares abandonnent le traitement ou qu’un certain nombre prennent leurs médicaments sans conseils adéquats, le risque de propagation de souches de VIH résistants aux médicaments et aux traitements est élevé.

Des programmes de traitement établis qui proposent des médicaments abordables prolongeant la vie font office de portes d’entrée vers l’offre de tests volontaires et de conseils. Sans accès aux traitements, les individus manquent de motivation pour se faire tester. La disponibilité du traitement encourage les gens à connaître leur état et crée des opportunités pour les responsables sanitaires de conseiller et de former des individus et des familles dans la prévention et les soins du sida.

En même temps, la fourniture d’un traitement complexe du VIH présente un certain nombre de risques, en particulier quand peu de docteurs, d’infirmières et de techniciens de laboratoire ont été formés pour répondre à l’épidémie et quand des équipements indispensables manquent. Une préoccupation importante concernant le programme China CARES est le fait que le début d’un traitement anti-rétroviral sans conseils médicaux et sociaux adéquats augmentera chez les patients le risque de développer et répandre des souches du virus résistantes aux médicaments.

L’OMS fait remarquer que la résistance aux médicaments peut être vue comme une réponse naturelle aux pressions sélectives des médicaments mais que le processus peut être exacerbé par les abus, la sous-utilisation ou mauvaise utilisation du régime de traitement, le manque de respect des patients pour le régime et la faible qualité des médicaments accessibles.

Relation entre le centre et les provinces

Pour appliquer un programme national efficace tel que China CARES, il faut une coordination ciblée entre le gouvernement central et les provinces. Toutefois, la décentralisation en cours depuis 1979 a mené à une importante autonomie des provinces. Par exemple, alors que la constitution exige que l’éducation primaire soit obligatoire et gratuite pour tous les enfants, la loi est rarement appliquée dans les provinces. Le gouvernement central a encore toutefois la capacité de s’assurer que des politiques de gestion sélectives — telles que la politique d’un seul enfant par famille — soient appliquées au niveau national.

La différence entre le succès et l’échec dépend souvent de l’implication du gouvernement central. Un leadership soutenu au plus haut niveau à Pékin encourage les autorités locales et provinciales à appliquer les politiques de gestion, même si l’application requiert des fonds locaux. Récemment, les actions du président Hu Jintao, du Premier ministre Wen Jiabao et du Vice-premier ministre Wu Yi ont montré le soutien total du gouvernement pour l’application des programmes de VIH/sida. C’est ce genre d’action qui donnerait aux élus locaux un élan accru pour augmenter leur propre réponse.

En même temps, les niveaux d’intérêt et de capacité pour l’application d’une politique nationale varient au niveau local. Dans le Henan, les élus ont été accusés de résister aux efforts pour aider les personnes vivant avec le VIH/sida et d’essayer de dissimuler les rapports concernant l’étendue de l’épidémie. Toutefois, une pression continue tant de la part de la communauté internationale que des autorités politiques de Pékin a créé un meilleur environnement pour l’application des programmes de traitement et de soins dans les zones rurales où de nombreux fermiers sont séropositifs.10

En février 2004, les médias chinois ont largement couvert un programme sur le Henan qui incluait l’envoi d’équipes postées pendant un an dans 38 villages dont au moins 10 habitants souffraient du VIH/sida. Les équipes devaient inclure deux élus au niveau provincial provenant de divers services, y compris la santé et les finances, et du comité du parti provincial. Deux élus au niveau du canton et du comté dans les zones affectées complèteront les équipes de travail dans chaque village.11 Ces équipes devraient améliorer les relations tendues entre les villages affectés et les élus provinciaux.

D’autres provinces telles que le Hubei emploient des approches créatrices en matière de prévention et de soins. Les programmes incluent la participation des familles pour accroître le suivi des régimes médicamenteux et prévenir la transmission aux membres de la famille. Le programme inclut aussi un soutien social pour les orphelins et les enfants affectés par le VIH/sida.

Les coûts de China CARES sont élevés

Le programme China CARES bénéficie du soutien international, ce qui augmente la capacité du gouvernement de fournir des traitements et des conseils aux patients et à leurs familles. Le soutien provient d’organisations telles que le Programme mondial du sida des centres américains de prévention et de contrôle des maladies. On s’attend à une contribution accrue à la suite de la demande de 98 millions de dollars sur cinq ans déposée auprès du Fonds mondial. Quelque 32 millions de dollars du total ont été approuvés en 2003 pour les deux premières années.12 Ces fonds iront à la fourniture de médicaments ainsi que d’équipements et de véhicules pour le CDC chinois.

La combinaison de soutien financier et technique provenant de sources internationales devrait augmenter l’efficacité potentielle du programme China CARES, mais les coûts du programme de traitement présentent un fardeau à long terme pour le gouvernement. Le soutien financier international actuel fournira principalement des infrastructures médicales et des fournitures de médicaments à court terme, non pas la fourniture à vie nécessaire pour s’assurer que les patients suivent leur traitement leur vie durant. Si les engagements financiers baissent avec le temps et que les patients doivent de plus en plus assumer le fardeau des médicaments et dépenses de traitement associées, il est fort probable que nombre de personnes abandonneront le traitement, ce qui accroît la probabilité que des souches résistantes se répandent.

Le succès à long terme du programme de traitement national dépendra donc du soutien politique continu au plus haut niveau et de l’affectation des ressources à la question du VIH/sida en général et au programme China CARES en particulier.


Drew Thompson est associé de recherches à la Chaire Freeman en études chinoises du Centre pour les études stratégiques et internationales (CSIS) à Washington, DC. M. Thompson a fait de nombreux voyages dans toute la Chine et parle, lit et écrit le mandarin.


Références

  1. “On an Odyssey to Help AIDS Orphans,” Shenzhen Daily, 28 novembre 2003.
  2. China’s Country Coordinating Mechanism, “China CARES (Comprehensive AIDS Response): A Community Based HIV Treatment, Care, and Prevention Program in Central China,” Série 3 VIH Proposition soumise au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, juin 2003, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.theglobalfund.org/en/ le 7 mai 2004.
  3. “Henan Officials to Fight AIDS,” China Daily, 18 février 2004. Voir également: “HIV Carriers Estimated at 35,000 in Henan,” Xinhua, 16 novembre 2003.
  4. “Children/orphans and HIV/AIDS in China,” Pékin AIZHIXING Institut d’éducation sanitaire (Pékin : AIZHIXING Institut d’éducation sanitaire, avril 2003).
  5. Programme joint des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), UNICEF, et OMS, “Epidemiological Fact Sheets by Country,” consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/emc-hiv/fact_sheets/All_countries.html le 5 mai 2004.
  6. “Chinese local leaders attend UN training on AIDS,” People’s Daily, 3 février 2004.
  7. Organisation mondiale de la Santé (OMS), “Partnership Work: The Health Service-Community Interface for the Prevention, Care and Treatment of HIV/AIDS : Rapport d’une Consultation de l’OMS, 5-6 décembre 2002, Genève, Suisse” (Genève : OMS, 2003).
  8. “AIDS Care and Treatment in Xiangfan, Hubei Province, mai-décembre 2003” (Bruxelles : Médecins sans frontières, 2003).
  9. Présentations par des Élus chinois, Pékin le 7 novembre 2003.
  10. “Top Chinese leader met with country’s most famous AIDS activist,” AFP, 18 février 2004.
  11. “76 officials sent to high-AIDS prevalence villages,” People’s Daily, 18 février 2004.
  12. China’s Country Coordinating Mechanism, “China CARES (Comprehensive AIDS Response): A Community-Based HIV Treatment, Care, and Prevention Program in Central China,” Série 3 VIH Proposition soumise au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, juin 2003.