(Novembre 2004) Le 23 juillet de cette année, Arati Pashi de Calcutta (Kolkata) a fait la une des journaux après sa mort suite à de forts saignements au Collège médical et Hôpital de Calcutta, un centre médical de premier ordre dans cette ville. Un docteur qui était de garde était absent, et le superintendant du collège médical a ordonné une enquête. L’enquête a révélé que Pashi souffrait d’un cancer du col utérin.

Si ce n’était des questions entourant sa mort, le cas de Pashi serait passé largement inaperçu. Le cancer du col utérin, qui peut être évité grâce à un dépistage opportun et un traitement approprié, est la forme de cancer la plus commune parmi les femmes en Inde.1

Plus de 130 000 nouveaux cas, environ un quart du total mondial, sont rapportés chaque année.2 De plus, on estime qu’environ 74 000 femmes indiennes meurent chaque année de la maladie, qui résulte de la croissance anormale de cellules dans le col utérin (l’ouverture étroite de l’utérus ou du vagin).3

À l’échelle nationale, la maladie représente environ 24 % des cas de cancer parmi les femmes en Inde, comparé à 20 % de cancer du sein.4 Le Programme national de contrôle du cancer de l’Inde souligne l’importance de la détection et du traitement précoces. Cependant, le pays n’a aucun programme de dépistage organisé et de nombreuses femmes indiennes n’ont connaissance ni de la maladie ni de l’accès aux services de prévention et de traitement.

Ces facteurs accroissent les risques de cancer du col utérin chez les femmes pauvres et vivant en milieu rural. “On a des preuves que la maladie [en Inde] est plus commune au sein de la couche économique la plus faible ” affirme le Dr Ranajit Mandal, spécialiste d’oncologie gynécologique à l’Institut national du cancer de Chittaranjan (CNCI) à Calcutta.

Cancer du col utérin : définition et facteurs de risque

La principale cause sous-jacente du cancer du col utérin est le papillomavirus humain (HPV), une infection sexuellement transmissible et pratiquement sans symptômes pour laquelle il n’existe aucun moyen de guérison. De nombreux jeunes contractent le HPV et l’infection peut rester stable ou devenir indétectable.

Toutefois, le HPV peut dans certains cas mener à des changements anormaux de cellules qui peuvent progresser vers un cancer au fil des années. De par le monde, ce cancer est plus commun chez les femmes de 35 ans et plus.5

“Le cancer du col utérin est le cancer le plus commun parmi les femmes d’âge moyen en Inde” affirme le docteur Meenal Kumar, un conseiller spécialiste en gynécologie et ménopause à Chandigarh, cité du nord-ouest de l’Inde. Kumar fait remarquer que l’incidence de ce cancer commence à augmenter parmi les femmes indiennes vers l’âge de 30 ans et culmine vers l’âge de 40 à 50 ans.

Un certain nombre de facteurs accroît indirectement les risques de cancer du col utérin en augmentant la probabilité qu’une femme contractera une infection par le HPV. Ces facteurs comprennent un premier rapport sexuel à un âge précoce et de multiples partenaires sexuels.

D’autres facteurs peuvent influencer le fait que les femmes ayant des changements anormaux de cellules du col contractent le cancer. Ces facteurs comprennent un premier accouchement à un âge précoce, des naissances multiples, l’usage du tabac, l’usage prolongé de contraceptifs hormonaux et un système immunitaire affaibli, en particulier en liaison avec une infection par le VIH.

La vulnérabilité des femmes indiennes vivant en milieu rural

Étant donné que presque trois quarts de la population indienne vit en zones rurales où les mesures de santé sont faibles et les niveaux de vie peu élevés, les femmes de milieu rural sont vulnérables à nombre de ces risques.

Par exemple, les femmes indiennes de milieu rural se marient plus jeunes et ont plus d’enfants que les femmes indiennes de milieu urbain (le nombre moyen d’enfants par femme est de 3 en zones rurales, 2 pour les femmes en zones urbaines, selon l’Enquête nationale de santé de la famille de l’Inde (NFHS-2) pour 1998-99.6) Et bien que l’âge minimal légal pour le mariage soit de 18 ans en Inde, environ la moitié des femmes de milieu rural âgées de 45 à 49 ans étaient mariées avant l’âge de 15 ans, comparé à 23 % des femmes de milieu urbain interrogées dans le cadre de l’enquête.7

Le recours à des moyens de guérison traditionnels dans certains villages ruraux de l’Inde et une hésitation traditionnelle parmi de nombreux villageois à rechercher une aide médicale pour les questions gynécologiques et autres problèmes peuvent aussi accentuer la vulnérabilité à l’infection et la maladie.

“Les gens ont cette crainte… une psychose du cancer” affirme le docteur Sumita Deb, gynécologue à Calcutta. “J’avais une patiente de 59 ans qui est venue en consultation pour des saignements suite à la ménopause. J’ai recommandé une biopsie car son col n’était pas en bon état. Elle n’est jamais revenue.”

Les docteurs de l’Institut national du cancer de Chittaranjan sont confrontés au même problème. En tant qu’ancien directeur du CNCI, le docteur Jayasri R. Chowdhury conclut : “Vous ne pouvez pas espérer que le cancer va disparaître en l’ignorant, mais nous sommes confrontés au fait que les gens évitent les soins médicaux, particulièrement les femmes, dont la santé n’est pas une priorité pour la famille.”

Alors que les organes de diffusion peuvent jouer un rôle important pour transmettre de l’information essentielle dans les communautés pauvres, de nombreuses femmes indiennes de milieu rural n’ont aucun accès aux médias. Seule la moitié des femmes de milieu rural dans l’enquête NFHS-2 ont affirmé avoir accès régulièrement aux journaux, magazines, télévision, radio ou cinéma, comparé à 87 % des femmes de milieu urbain.

Les femmes indiennes manquent d’accès à des programmes de test de Pap efficaces

Les pays industrialisés ont connu de grands succès en matière de détection précoce de conditions précancéreuses dans le col grâce au test de Pap. Les responsables de la santé dans ces pays ont recommandé aux femmes de passer le test après être devenue active sexuellement et de le refaire tous les ans ou encore tous les trois ou cinq ans. La procédure consiste à effectuer un frottis de cellules du col et à le déposer sur une plaquette en verre pour ensuite envoyer cet échantillon dans un laboratoire où il sera examiné par des techniciens formés en analyse de structure cellulaire l’examinent. Les femmes reçoivent en général les résultats au bout de quelques semaines.

Toutefois, dans les pays moins développés, les programmes de test de Pap se sont révélés trop difficiles à mettre en place et trop chers à gérer. L’Inde, pays comptant plus d’un milliard d’habitants, manque de programmes de tests de Pap organisés et le dépistage n’atteint toujours pas la grande majorité des femmes qui en ont besoin.

L’Institut pour les Études de santé en milieu rural (IRHS) à Hyderabad souligne que dans les zones rurales, l’utilisation du test de Pap se complique de divers facteurs :

  • coûts élevés ;
  • difficultés à préserver les échantillons de cellules et à transporter les plaquettes de verre ;
  • manque de techniciens de laboratoire qualifiés pour analyser les résultats ;
  • difficultés à convaincre les femmes de revenir pour des tests de suivi de même que pour des traitements et visites à un spécialiste, au besoin.8

Par conséquent, de nombreuses femmes indiennes ne recherchent des soins que lorsque le cancer est avancé et difficile à traiter, selon le docteur Usha Rani de l’Institut d’oncologie du MNJ à Hyderabad, où environ un tiers des cancers traités sont des cancers du col utérin.

Au CNCI de Calcutta, environ 14 % des 6 000 nouveaux cas de cancer rapportés annuellement sont des cancers du col utérin. Selon le Dr Mandal, 85 % de ces cas sont au stade III, où les chances de survie sont faibles et ce, même avec les meilleurs traitements.

Les politiques de gestion du cancer évoluent en Inde

L’Inde a lancé son Programme national de contrôle du cancer en 1975-76 en réponse à l’incidence accrue de divers cancers affectant hommes et femmes. Les buts du programme comprennent la prévention primaire des cancers par l’éducation sanitaire, la prévention secondaire par la détection et le diagnostic précoces, le renforcement des services de traitement du cancer et les soins palliatifs pour les patients atteints de cancer avancé.9

En 1990-91, le gouvernement national a ajouté le Programme de contrôle du cancer par districts (DCCP) dans le cadre d’un effort pour étendre les services de prévention et de détection précoce aux communautés rurales. Avec le soutien financier du gouvernement central pendant les cinq premières années, chaque projet de DCCP était relié à l’un des 19 centres régionaux de traitement du cancer et à d’autres institutions offrant des services pour traiter les patients atteints de cancer.

Toutefois, selon le docteur Mandal, le DCCP n’était guère centré sur le cancer du col utérin lorsque le programme a été lancé, “ce qui est dommage” souligne-t-il, “car le cancer du col utérin est le seul cancer détectable au stade précancéreux et donc parfaitement évitable.”

Étant donné le peu d’enthousiasme des États pour continuer le programme lorsque le financement national s’est tari, le DCCP a été réorienté. Ses objectifs comprennent maintenant la collecte de données relatives au cancer. Bien que le programme mette une plus grande emphase sur la prévention du cancer du col utérin, les critiques affirment qu’il s’est confiné à certains centres de cancer régionaux qui disposent de peu de financement ou de manquent de volonté pour réaliser le travail.

Les études évaluent des solutions de rechange aux tests de Pap

Dans le cadre d’un effort pour surmonter de telles difficultés liées aux coûts et autres obstacles, les chercheurs évaluent de nouvelles méthodes de détection précoce d’anomalies du col dans les communautés pauvres : des méthodes fiables, peu coûteuses, exactes et faciles à enseigner au niveau de la communauté. Sur la base de ces critères, une simple approche visuelle, avec quelques variations, présente un intérêt particulier pour des pays comme l’Inde.

Les données montrent qu’avec une formation et une supervision adéquates, du personnel autre qu’un docteur peut identifier des anomalies du col utérin grâce à une inspection visuelle et au moyen d’une solution à base de vinaigre. Cette technique, appelée inspection visuelle à l’acide acétique (VIA) consiste à frotter le col avec la solution pour mettre en évidence les tissus anormaux. Elle exige l’œil averti du travailleur sanitaire, de la sage-femme, de l’infirmière ou du clinicien, des fournitures et base et peu d’infrastructures.

Les données montrent que cette méthode est au moins aussi fiable qu’un test de Pap de bonne qualité pour détecter les anomalies sévères.10 Toutefois, elle présente plus de risques d’identification erronée de tissus anormaux chez les femmes en bonne santé. Une technique similaire, qui requiert l’utilisation de l’iode de Lugol au lieu de l’acide acétique, a un taux de fiabilité plus élevé que le VIA.11

“Les résultats du dépistage visuel à l’acide acétique ou l’iode de Lugol sont prometteurs” affirme le Dr R. Sankaranarayanan de l’Agence internationale pour la recherche sur le cancer de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS-IARC) à Lyon en France. “Avec une formation adéquate, une forte proportion de dépistage faussement positif peut être évitée.”

Des techniques de dépistage à faible coût ont le potentiel de surmonter les problèmes liés au manque de suivi pour les femmes qui se font tester. La technique de l’inspection visuelle donne un accès immédiat aux résultats du test, ce qui permet aux femmes présentant des anomalies de recevoir un traitement ou l’option de consulter un spécialiste au cours d’une même visite. IARC travaille avec diverses institutions en Inde pour évaluer la fiabilité et l’efficacité des coûts de l’inspection visuelle, comparée au test de Pap et au test HVP dans la détection et la prévention précoces du cancer du col utérin. Toutefois, la formation des prestataires de santé ( à reconnaître les caractéristiques souvent subtiles des anomalies cellulaires) demeure un défi et certains font preuve de scepticisme envers de tels tests. “Il y a place à l’erreur” affirme le Dr Rati C. Vajpeyi de Calcutta, un oncologiste clinique.

Certaines études ont cherché à déterminer si du personnel médical autre qu’un docteur est à même de réaliser les tests visuels de façon efficace. Vers la fin de l’année 1996, l’Institut pour les Études de santé en milieu rural (IRHS) à Hyderabad a entrepris un projet de recherche dans le but d’évaluer si les prestataires de soins de santé des villages pouvaient être formés à dépister efficacement les cancers du col utérin chez les femmes des zones rurales en utilisant l’inspection visuelle.

Les prestataires de soins de santé ont comparé l’inspection visuelle du col aux tests de Pap. Durant les six premiers mois, des femmes provenant de plus de 120 villages se sont portées volontaires pour le dépistage, au fur et à mesure que le programme se faisait connaître.

Les prestataires de soins de santé des villages ont examiné plus de 2 600 femmes, et dans tous les cas sauf un, le cancer a fait l’objet d’un diagnostic exact par l’inspection visuelle. Toutefois, les prestataires ne pouvaient pas identifier les lésions précancéreuses par l’inspection visuelle seule. Les cas positifs ont été traités immédiatement sans aucun coût pour les femmes. La communauté et les femmes dépistées qui se sont rendues dans les cliniques rurales ont aussi reçu de l’information sur le cancer du col utérin.12

Sur la base de l’expérience de ce premier projet, l’IRHS s’est joint à l’IARC en 2003 pour lancer une nouvelle étude étalée sur 3 ans dans le district de Mahbubbnagar dans l’Andhra Pradesh. L’étude a entre autres pour but d’évaluer la sensibilité à long terme de l’inspection visuelle en incluant des examens de suivi annuels.

Étapes suivantes pour améliorer l’accès à la prévention

Les résultats de plusieurs études de grande ampleur ayant pour objet d’ évaluer diverses approches de dépistage précoce du cancer du col utérin influenceront la façon dont le cancer du col utérin peut être évité dans diverses situations, selon le docteur Sankaranarayanan.

À long terme, ceux qui travaillent à la prévention du cancer du col utérin s’entendent sur la nécessité de mettre en place des programmes de sensibilisation massifs pour motiver les femmes à se faire dépister et engager la coopération de leur famille élargie. Les messages essentiels de ce programme sont que le cancer du col utérin est parfaitement évitable et que le dépistage est bénéfique non seulement à la femme qui se fait tester mais à toute sa famille.

Le docteur Sumita Deb, gynécologue à Calcutta, suggère qu’un tel programme travaille ait recours à des anganwadi (travailleurs sur le terrain) pour mieux sensibiliser les familles et les femmes au village. Les responsables de la santé affirment que les programmes peuvent aussi devenir plus acceptables en étant adaptés aux régions et aux communautés des districts.

D’autres analystes soulignent aussi le besoin d’intégrer la prévention du cancer du col utérin aux services établis. “Les centres de planification familiale, qui forment un réseau dense en Inde, sont la meilleure ressource pour rejoindre les femmes et leurs familles afin de les informer des dangers du cancer du col utérin et des mesures de prévention.” affirme le Dr N. N. Roy Chowdhury, gynécologue de Calcutta.


Ranjita Biswas est une auteure indépendant baseé à Calcutta, en Inde.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Bureau régional pour l’Asie du Sud-Est, Noncommunicable Diseases in South-East Asia Region: A Profile (New Delhi : OMS, 2002).
  2. J. Ferlay et al., GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC CancerBase No. 5. Version 2.0 (IARCPress: Lyon, 2004).
  3. Ferlay et al., GLOBOCAN 2002.
  4. OMS, Noncommunicable Diseases in South-East Asia Region: A Profile.
  5. PATH, Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Programs (Seattle: PATH, 2000).
  6. Institut international pour les sciences de population (IIPS) et ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2), 1998-99 (Mumbai, Inde : IIPS, 2000).
  7. Balkrishna Bhike Yeole, “Cancer in Women in Mumbai, India,” Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 3 (2002): 137-142.
  8. Institut pour les études de santé en milieu rural (IRHS), “Current Research”, consulté en ligne à www.irhs.org/Current_research.htm, le 1er nov. 2004.
  9. Ministère de la Santé et du bien-être familial, Gouvernement de l’Inde, 50 Years of Cancer Control in India, consulté en ligne à http://mohfw.nic.in/cancer.htm, le 1er nov. 2004.
  10. Alliance pour la prévention du cancer du col, Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual for Managers (Seattle : ACCP, 2004).
  11. R. Sankarananarayanan et al, “Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and Logolís iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala, India,” International Journal of Cancer 106 (2003): 404-408.
  12. IRHS, “Current Research.”