(juillet 2001) La pauvreté entretient une synergie destructrice parmi les personnes souffrant du VIH/SIDA, et la tuberculose et de malnutrition grave à Haïti, un pays où le PNB par habitant de US$460 est le plus faible des Antilles.

Haïti a la plus forte prévalence de VIH parmi les pays des Antilles. Selon les Nations Unies, plus de 5 % de la population âgée de 15 à 49 ans – la tranche d’âge qui couvre les personnes dans les années de plus grande activité sexuelle – ont contracté le VIH. Haïti a aussi la plus forte prévalence de malnutrition dans cette région avec au moins 30 % des enfants âgés de moins de 5 ans ayant un faible poids pour leur âge, et le plus fort taux d’incidence de tuberculose avec 250 personnes sur 100 000.

Bien que les interactions entre le SIDA, la malnutrition et la tuberculose à Haïti forment un cercle vicieux (voir l’encadré) l’histoire suivante montre que des interventions sont possibles.

Rose était une adolescente dans la Vallée rurale d’Artibonite à Haïti quand sa mère est morte, la laissant sans soutien de famille. Rose a survécu en travaillant pour de la nourriture. Elle a rencontré un homme, s’est mise en ménage avec lui et a eu une fille. L’homme l’a quitté pour aller en ville quand l’enfant a eu deux ans. Rose a fait de petits boulots pour survivre mais sa fille n’avait pas assez à manger. Au désespoir, Rose s’est mise en ménage avec un autre homme et a eu un autre enfant. Le père a rapidement quitté la maison. Le cycle de désespoir, ménage, naissance et abandon s’est répété. Rose a eu trois enfants de trois pères différents puis est tombée malade. Elle a essayé de faire divers petits boulots mais était trop faible pour travailler. Sa fille aînée, maintenant âgée de 12 ans, mendiait dans les rues pour nourrir la famille. Finalement, fortement affaiblie et grabataire, Rose a attiré l’attention des médecins et été admise à l’Hôpital Albert Schweitzer. Le diagnostic ? SIDA, malnutrition grave et tuberculose active. Rose est rentrée chez elle et revenue pour des visites deux fois par semaine auprès du personnel de l’hôpital pour obtenir un soutien nutritionnel et une thérapie de traitement directement observé (TDO), un programme suivant lequel les agents de santé s’assurent que les patients atteints de TB finissent leur traitement. Rose s’est remise et a rapidement trouvé un travail à l’hôpital à s’occuper d’autres patients atteints de TB et de SIDA.

Les organisations font face au rôle central de la pauvreté

Avec le soutien du ministère de la santé de Haïti, plusieurs organisations de ce pays de plus de 6 millions d’habitants ont mis sur pied des interventions pour renverser les effets des interactions destructrices entre le SIDA, la malnutrition et la tuberculose. Ces interventions avaient trois caractéristiques communes :

  • Reconnaissance du rôle central de la pauvreté
  • Intégration des services médicaux pour le VIH, la malnutrition et la tuberculose
  • Agents de santé qui font plus que le maximum pour leurs patients

L’organisation non gouvernementale Zanmi la Santé – a fait face au rôle central de la pauvreté dans le VIH/SIDA, la malnutrition et la tuberculose. Zanmi la Santé est une organisation de santé communautaire basée dans le bassin de Peligre dans le Plateau central de Haïti. En 1991, l’organisation a mené une étude comparant les résultats du traitement de la TB pour un groupe de patients recevant le traitement standard pour la tuberculose et un second groupe recevant le même traitement plus une aide financière .

Le groupe recevant une aide financière affichait des taux de guérison plus élevés, une mortalité plus faible et une capacité accrue à retourner au travail, comparé au groupe n’ayant reçu que l’aide médicale standard. Les auteurs en ont conclu que si la primauté des causes économiques était reconnue et prise en compte, le traitement de la TB pourrait être nettement amélioré. Zanmi la Santé a appliqué cette stratégie d’aide financière ciblée à d’autres interventions médicales, y compris des programmes de nutrition, la fourniture des soins VIH et la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant avec une thérapie rétrovirale.

Intégrer les soins pour le SIDA, la malnutrition et la tuberculose

L’intégration des services médicaux pour le VIH/SIDA, la malnutrition et la TB s’est aussi révélée bénéfique. Le Groupe Haïtien d’Etudes du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes (GHESKIO) combine les services aux patients, la recherche et la formation pour répondre aux principaux problèmes de santé publique à Haïti.

Les clients qui viennent volontairement au centre de GHESKIO à Port-au-Prince pour des conseils et des tests VIH sont aussi testés pour la TB active, plus d’une personne sur 20 qui viennent se faire tester pour le VIH est aussi atteinte de tuberculose active . Les personnes atteintes de tuberculose active reçoivent un traitement, les personnes séropositives reçoivent des soins VIH (y compris une prophylaxie TB) et tous les patients souffrant de malnutrition reçoivent un soutien nutritionnel. L’intégration des services a amélioré les soins pour tous les patients du GHESKIO et le personnel de GHESKIO forment maintenant le personnel d’autres institutions de santé à Haïti en leur fournissant des services VIH/SIDA, de nutrition et de tuberculose.

Des agents de santé très motivés et pleins de compassion sont le troisième élément pour assurer le succès des interventions. Le programme de TDO de l’Hôpital Albert Schweitzer fournit un modèle pour former un personnel impliqué. Dans le cadre de programmes TDO dans le monde entier, les agents de santé communautaire rendent visite aux patients pour s’assurer qu’ils prennent leurs médicaments en temps utile et en entier. Selon la stratégie TDO de Schweitzer, les agents chargés de soins à domicile qui rendent visite aux patients sont d’anciens malades de la tuberculose. L’hôpital forme les patients atteints de tuberculose car il croit que d’anciens patients ont plus de chances de compatir aux souffrances de ceux atteints d’une maladie qui suscite souvent un rejet social.

Ces agents chargés de soins à domicile reçoivent une solide formation. De temps en temps, les docteurs les accompagnent durant leurs visites de routine. Ces visites du docteur assurent non seulement l’enseignement et la surveillance de routine des travailleurs mais obligent aussi le docteur à sortir de son bureau pour aller sur le terrain et dans les domiciles des patients.

Une étude récente des résultats de traitement pour des patients TDO et non-TDO démontre que la stratégie TDO de Schweitzer est plus bénéfique. La différence était particulièrement marquée pour les patients séropositifs. Quatre-vingt pour cent des patients séropositifs ayant suivi un TDO ont guéri de la tuberculose, comparé à 28 % de ceux qui n’ont pas eu de TDO. Alors que la plupart des gens souffrant de SIDA à Haïti meurent en quelques mois, Rose se porte bien cinq ans après son diagnostic. Il est aussi important de remarquer que sa fille aînée, qui mendiait autrefois pour répondre aux besoins de la famille, peut maintenant lire et écrire et subvient à ses besoins.


Daniel W. Fitzgerald est chercheur à la division de médecine internationale et de maladies infectieuses du Collège Médical de l’Université Cornell. Patrice Joseph est membre du GHESKIO.


Références

  1. Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report 40 (1990) : 222-25.
  2. C. Dye, S. Scheele, P. Dolin, V. Pathania et M.C. Raviglione, “Global burden of tuberculosis : estimated incidence, prevalence, and mortality by country”, JAMA 282 (1999) : 677-86.
  3. P. Farmer, S. Robin, S. Ramilus et J.Y. Kim, “Tuberculosis, poverty, and compliance : lessons from rural Haiti”, Seminars in Respiratory Infections 6 (1991) : 254-60.
  4. A. Burgess, D.W. Fitzgerald, P. Severe, P. Joseph, E. Noel, E. Rastogi, W.D. Johnson Jr. et J.W. Pape, “Screening for infectious tuberculosis at an HIV voluntary counseling center in Haiti” (a paraître, AIDS 2001).
  5. 5. J.E. Olle-Goig et J. Alvarez, “Treatment outcomes in a rural area of Haiti : directly observed and non-observed regimens, the experience of Hospital Albert Schweitzer”, International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 5 (2001) : 137-41. 

Encadré
Cercle vicieux : VIH/SIDA, famine et tuberculose

VIH/SIDA

  • Le SIDA peut mener à la perte de l’emploi, ce qui réduit l’argent accessible pour l’alimentation
  • La suppression immunitaire VIH facilite la tuberculose
  • La suppression immunitaire VIH change le profil de la tuberculose et rend le diagnostic plus difficile

Tuberculose

  • La TB peut aussi mener à la perte d’emploi, ce qui réduit l’argent accessible pour l’alimentation
  • Une infection TB stimule le système immunitaire, facilitant la reproduction du VIH et accélérant la progression du VIH

Faim / Malnutrition / Famine

  • La malnutrition peut entraîner les femmes à s’impliquer dans des relations sexuelles à risque
  • La malnutrition peut faciliter la transmission du VIH et peut prédisposer une personne à développer une tuberculose active