(Mars 2006) Selon les estimations, 1,3 milliard de personnes dans le monde n’ont pas accès à des services de santé efficaces et d’un coût raisonnable, tandis que plus de 150 millions d’êtres humains dans 44 millions de foyers sont confrontés chaque année au spectre de la ruine en raison de factures médicales outrancières.1 Et pourtant, la plupart des décideurs politiques pensaient jusqu’à présent que les familles pauvres dans les pays en développement — qui survivent dans des conditions d’extrême précarité — ne seraient pas disposées à payer les primes d’une assurance-maladie, même pour limiter les coûts de toute éventuelle hospitalisation future.

De nos jours, cependant, ces hypothèses disparaissent face à un nombre rapidement croissant de programmes pilotes en Asie et en Afrique qui offrent des assurances-maladie communautaires (AMC) à ceux qui ne peuvent se permettre les assurances-maladie traditionnelles. Même si ces programmes prévoient le paiement de primes modiques — jusqu’à l’équivalent de 50 cents par an — leurs créateurs ont des ambitions considérables : améliorer l’accès aux services de santé et éviter le fardeau écrasant de l’endettement qui accompagne trop souvent les maladies graves.

Mais le grand défi demeure celui de transformer ces efforts pilotes de nature ponctuelle en programmes à grande échelle susceptibles de répondre aux besoins des populations nombreuses sans couverture médicale. Nombreux sont les programmes pilotes qui n’ont pas encore atteint leur niveau de viabilité financière ou qui ont du mal à organiser des campagnes efficaces de vulgarisation ou à réduire le nombre des abandons. La gestion et la souscription demeurent des questions difficiles, la coordination des efforts des ONG, des assureurs privés et des systèmes publics de santé ne sont pas toujours réussie et les programmes se retrouvent en situation profondément déficitaire.

S’il est vrai qu’il n’existe aucun modèle susceptible de répondre à tous les besoins, l’Inde propose un certain nombre de projets pilotes sérieux d’assurance-maladie axés sur la communauté qui peuvent fournir bien des enseignements. L’Inde, le seul pays où les compagnies d’assurance sont légalement obligées d’assurer une couverture partielle des groupes des régions rurales et des foyers à faible revenu, a promu la coopération sur les initiatives d’AMC entre nombre de compagnies d’assurance, d’ONG, d’hôpitaux privés, de représentants des pouvoirs publics et d’organisations à base communautaire.2 Et les analystes sont encouragés par les efforts ainsi réalisés.

” Je suis absolument convaincu que la solution à l’extension de la protection sociale en matière de santé sera mise au point en Inde, ” déclare Marc Socquet, spécialiste principal de la protection sociale et de l’économie informelle au bureau de l’Organisation internationale du Travail (OIT) à New Delhi.

Croissance mondiale et diversification des programmes d’AMC

Les initiatives d’AMC prolifèrent à un rythme soutenu. En Afrique de l’Ouest, par exemple, le nombre de programmes d’AMC est passé de 199 en 2000 à 585 en 2003, couvrant 1,5 million de personnes.3 Les chiffres sont encore plus impressionnants en Asie, où, selon l’OIT, quelque 7,5 millions d’Indiens bénéficient de près de 40 programmes d’AMC, suivis de 2,5 millions de personnes au Bangladesh, 1,2 millions aux Philippines et 40 000 au Népal.4

En dépit de leurs emplacements très divers et de leurs origines parfois communautaires, les initiatives d’AMC présentent trois caractéristiques communes:

  • Elles sont de nature volontaire et s’appuient sur les traditions locales d’action collective.
  • Elles ciblent les familles n’ayant pratiquement aucune protection financière.
  • Elles s’en remettent aux prépaiements pour encourager les particuliers à se faire soigner au lieu d’ignorer leurs problèmes médicaux éventuels.5

Mais l’organisation, la gestion, les prestations de services, la clientèle et le financement des programmes d’AMC varient de manière considérable. Dans bien des cas, les ONG servent d’intermédiaire entre la communauté et la compagnie d’assurance, s’occupant de tout, du marketing à la collecte des primes et à la préparation de la documentation requise. Dans d’autres cas, les compagnies d’assurance ont lancé leurs propres produits à coûts modiques dans l’espoir de reproduire le succès des micro-crédits dans le monde en développement et de leur nature collective. Bien des programmes sont également tributaires de toute une gamme de financements extérieurs — des gouvernements aux organisations à but non lucratif et aux bailleurs de fonds multilatéraux — pour le subventionnement même partiel de leurs primes individuelles.

Qui plus est, alors que certains programmes pilotes d’AMC sont rattachés à des hôpitaux et à des dispensaires publics, d’autres se concentrent sur la couverture de patients ambulatoires ou les soins fournis par des organisations à but non lucratif. Dans le district de Mysore de l’état de Karnataka, en Inde, un programme pilote d’assurance unique en son genre va jusqu’à compenser les patients hospitalisés à hauteur de 50 roupies par jour pour manque à gagner — ce qui permet de défrayer en partie les soins des jeunes et des personnes âgées à domicile pendant que le soutien de famille se fait soigner.

” Sinon, les plus pauvres refusent de se rendre à l’hôpital public du secteur parce qu’il n’y a rien à manger à la maison, ” explique le Dr H. Sudarshan, président du Karuna Trust, une ONG à l’origine de cette initiative d’AMC.

L’Inde: un laboratoire pour les AMC

L’Inde est aujourd’hui l’un des centres les plus dynamiques en matière de progrès et d’innovation pour les initiatives d’AMC. Les besoins dans ce pays sont particulièrement pressants : 11 % seulement de la population du pays est couverte par une assurance-maladie d’une forme ou d’une autre.6

Si la loi indienne exige que les services publics de santé soient fournis gratuitement aux populations démunies, en réalité les patients sont souvent contraints de payer leurs médicaments ainsi que des pots-de-vin pour assurer la continuité du traitement. Plus de 40 % des patients hospitalisés en Inde sont contraints d’emprunter de l’argent ou de vendre des biens pour faire face à leurs dépenses médicales. Quelque 24 % de la population a été plongée dans la pauvreté à la suite d’une crise médicale, tandis que nombre de gens se retrouvent de manière permanente entre les griffes des usuriers dans les villages ou les bidonvilles des zones urbaines.7

Toutefois, l’Inde dispose d’une quantité considérable d’activistes communautaires et de réserves vitales de matière grise au sein des entreprises qui s’appliquent à l’élaboration des programmes d’AMC. L’an dernier, un Réseau communautaire d’assurance-maladie a même été créé en ligne pour renforcer les interactions sur l’initiative d’AMC entre les pouvoirs publics, le secteur privé, les ONG et les communautés.8 Cependant, bien des défis demeurent en Inde, notamment la commercialisation, les subventions aux paiements des primes, le contrôle du ratio des sinistres, la sélection entre les installations de santé publiques et privées et l’obtention des soins nécessaires.

Le défi commercial

Une bonne commercialisation des programmes d’AMC exige généralement l’existence préalable d’un réseau de bénéficiaires à la base et des équipes permanentes d’agents de vulgarisation ayant une connaissance approfondie des traditions et coutumes locales. Ce sont par exemple de tels liens avec la communauté qui ont aidé une initiative d’AMC à Dharmasthala, une ville située à quelque 300 kilomètres à l’ouest de Bangalore, à recruter la participation de 77 000 familles en deux ans à peine. Cette initiative a été lancée par le Projet de développement rural de Shri Kshetra Dharmasthala (SKDRDP), une ONG locale responsable de la mise sur pied de plusieurs milliers de groupes d’entraide au niveau communautaire en 1982.

La simple annonce de l’existence des avantages des AMC ne constitue pas une stratégie commerciale suffisante. Les agents de vulgarisation ayant des relations personnelles avec des familles pauvres ont beaucoup plus de facilité à expliquer les concepts novateurs et les détails des programmes d’assurance-maladie à ces clients potentiels. Mais la vente de polices d’assurance est beaucoup plus difficile que celle des programmes de micro-crédit. L’idée de payer quelque chose maintenant pour des services médicaux dont ils n’auront peut-être pas besoin à l’avenir est un concept difficile à accepter pour les groupes aux ressources si limitées.

Divers instruments de persuasion ont su faire leur preuve, notamment les séances de recrutement multiples et la description des succès remportés. Les agents de vulgarisation tentent également de comparer le coût relatif de la souscription à diverses autres dépenses quotidiennes. Au Nilgiris, une région montagneuse isolée à la limite des états indiens de Kerala et de Karnatakas, les familles tribales sans ressources monétaires ont découvert qu’il leur serait beaucoup moins cher de payer la prime d’assurance que de continuer à mâcher tous les jours de la noix de bétel, comme l’ont expliqué les leaders de l’Adivasi Munnetra Sangam, une fédération de coopératives de villages constituée à l’origine pour défendre les droits fonciers. Par ailleurs, l’initiative de Nilgiris a également découvert l’utilité d’une collecte progressive des primes après le lancement en 1992. Au début, les villageois versaient deux roupies par an, puis ils sont passés à quatre, puis à huit. À partir de 2003, les volontaires ont pu recueillir 22 roupies par an.

Un traitement judicieux des subventions

En Inde, les partisans de l’AMC estiment que les pauvres ne devraient pas être contraints d’assumer l’intégralité du coût de leurs services de santé. Les gouvernements, les donateurs multinationaux et les organisations à but non lucratif ont tous leur rôle à jouer en matière de subvention des primes d’assurance-maladie. Mais au fur et à mesure que l’Inde poursuit son approche à tâtons, il devient évident que les subventions disponibles ne doivent en rien se substituer à la poursuite des efforts de commercialisation. Sinon, le nombre de nouvelles polices souscrites risque fort de diminuer de manière radicale une fois que les subventions disparaissent ou du moins diminuent.

C’est ce qui s’est passé au Karnataka, où le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) avait décidé de prendre en charge le coût des primes d’assurance pendant une période de trois ans lors du lancement de l’initiative d’AMC par le Karuna Trust. Au début, les agents de vulgarisation ont inscrit 82 000 participants, et le PNUD a payé l’intégralité des primes de 30 roupies pour chaque participant appartenant aux castes ou aux tribus inférieures et 15 roupies pour d’autres familles vivant en deçà du seuil de la pauvreté.

Mais lorsque la quatrième année est arrivée et que les bénéficiaires ont été invités à payer la prime eux-mêmes, 25 000 d’entre eux ont annulé leur police. ” La viabilité est un élément essentiel aujourd’hui, ” déclare le coordinateur du projet, G. Achutha Rao, qui prône le renforcement des interactions porte-à-porte avec les bénéficiaires potentiels.

Contrôle du ratio de sinistres

L’une des fonctions les plus difficiles de la gestion des programmes d’AMC en Inde consiste à prédire le ratio des sinistres. Dans certains cas, peu de sinistres étaient déclarés au début car les familles n’avaient pas compris quels étaient les avantages à leur disposition ; le nombre de sinistres déclarés a augmenté de manière spectaculaire une fois que les bénéficiaires ont pris conscience de leurs droits. Certains prestataires ont réduit la couverture des procédures communes (telles que la ligature des trompes) pour ramener le nombre des sinistres à des niveaux gérables.

À Dharmasthala, L.H. Manjunath, directeur exécutif du SKDRDP, soupçonnait les hôpitaux de facturer des procédures douteuses lorsque le ratio des sinistres a augmenté de 200 % la première année. La compagnie d’assurance initiale a refusé de rembourser certains sinistres et l’ONG a dû absorber des pertes d’un montant de 3,5 millions de roupies.

La solution : renforcer le professionnalisme. En avril 2005, une fois que l’ICICI Lombard General Insurance est devenu l’un des partenaires de l’initiative de Dharmasthala, la compagnie a réduit de 80 à 35 le nombre des hôpitaux participants — en mettant l’accent sur les installations les plus fiables — et a ensuite lancé un système d’autorisation préalable pour toute intervention chirurgicale planifiée. Si l’efficacité de ces mesures reste à prouver, il n’en reste pas moins que le programme a fortement réduit le volume des frais d’hospitalisation — qui à Dharmastala peuvent fluctuer en moyenne entre
8 000 et 15 000 roupies, ce qui correspond au revenu par habitant dans l’état de Karnataka (18 324 roupies).9

Le choix entre les installations privées et publiques

Certains programmes d’AMC en Inde se sont axés sur les prestataires de services de santé du secteur privé. L’une des raisons en est que nombre de familles indiennes pauvres préfèrent s’endetter lourdement et obtenir un traitement dans un hôpital privé plutôt que de se rendre dans les installations publiques, qui soufrent souvent de carences en matière d’équipement, de personnel et d’hygiène. Les hôpitaux privés offrent des réductions sur les honoraires médicaux et les frais de traitement aux patients pauvres couverts par une AMC en échange d’un plus fort taux d’occupation de leurs lits et d’un plus grand prestige au sein de la communauté.10

Malgré cela, certains programmes d’AMC tels que l’initiative du Karuna Trust ont décidé de s’engager du côté des services de santé publique du gouvernement indien. ” À long terme, l’idée est de renforcer le système même du gouvernement, ” explique le Dr Shreelata Rao Seshadri, spécialiste du développement social et consultant à la Banque mondiale.

Seshadri s’est rendu sur le site du projet pilote de Mysore, qui a ouvert un bureau à l’intérieur des hôpitaux publics — ce qui permet aux agents de terrain d’être en contact régulier avec les patients, leurs familles et l’administration hospitalière. Une étude réalisée en novembre 2004 par le Center for Population Dynamics, centre de réflexion stratégique basé à Bangalore, révèle que le programme a permis de réduire le paiement de pots-de-vin et d’améliorer les niveaux d’hygiène au sein des hôpitaux depuis sa mise en place en 2002.11 À l’heure actuelle, le gouvernement du Karnataka négocie avec la Banque mondiale un accord portant sur le création de programmes similaires dans quatre autres districts.

Obtention des traitements nécessaires

L’un des principaux objectifs de l’AMC consiste à encourager les familles démunies à obtenir le traitement nécessaire en cas de maladie au lieu d’attendre qu’une urgence médicale ne menace leur mode de subsistance ou leur existence même. L’expérience indienne prouve jusqu’ici qu’il s’agit d’un agent de motivation puissant pour les familles.

À l’hôpital de Gudalur Adivasi, le centre des soins parrainés par l’AMC au Nilgiris, la salle d’attente est remplie de patients assurés. Les tribus placent au sein du personnel hospitalier des infirmières de leurs propres villages — même si moins de la moitié du groupe ciblé par l’AMC (13 070 personnes) payent la prime annuelle de 22 roupies.

” Pour ce qui est de la protection sociale fournie à une population jusqu’alors marginalisée et coupée de tout contact avec les services formels de santé, [ces] activités ont remporté un succès remarquable, ” conclut l’économiste britannique Saliya Kanathigoda, auteur d’une étude de cas sur l’initiative d’AMC au Nilgiris pour le compte de l’OIT.12

Perspectives d’avenir

Tant la Banque mondiale que l’Organisation mondiale de la Santé demandent le renforcement des recherches permettant de déterminer les points forts et les points faibles de ces programmes novateurs d’AMC. Les premières indications sont des plus encourageantes. Tant que les gouvernements ne perdent pas de vue leur responsabilité fondamentale, qui est de fournir des services de santé adéquats aux plus démunis, les possibilités de collaboration entre le secteur des entreprises et les groupes communautaires pour la réduction des coûts des maladies graves sont considérables.


Margot Cohen est une auteure freelance basée à Bangalore, en Inde.


Références

  1. ” Recommendations for Action, ” International Conference on Social Insurance in Developing Countries, Berlin, 5-7 décembre 2005, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.shi-conference.de, le 6 mars 2006.
  2. Rajeev Ahuja, ” Health Insurance for the Poor, ” Economic and Political Weekly 39, no 37 (2004) : 4501.
  3. Sara Bennett, Allison Gamble Kelley et Brant Silvers, 21 Questions on CBHF : An Overview of Community Based Health Financing (Bethesda, MD : Partners for Health Reform Plus, 2004).
  4. Entretien personnel avec Marc Socquet le 19 novembre 2005.
  5. Guy Carrin, ” Community Based Health Insurance Schemes in Developing Countries: Facts, Problems and Perspectives, ” Document thématique No 1, 2003 (Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2003) ; Bennett, Kelly et Silvers, 21 Questions on CBHF ; et Alexander S. Preker et Guy Carrin (eds.), Health Financing for Poor People : Resource Mobilization and Risk Sharing (Washington, DC : Banque internationale pour la Reconstruction et le Développement/Banque mondiale, 2004).
  6. Karuna Trust, Programmes des Nations Unies pour le Développement et Ministère de la Santé de l’Inde, Report on National Conference on Community Health Insurance (Mysore : Ministère indien de la Santé, 2003).
  7. P.H. Peters et al., Better Health Systems for India’s Poor : Findings, Analysis and Options (Washington, DC : Banque mondiale, 2002).
  8. Pour de plus amples informations sur le Community Health In surance Network, voir www.comhealthins.org.
  9. Directorate of Economics and Statistics, ” Economic Survey of Karnataka, 2002-2003, ” consulté en ligne à l’adresse suivante : http://des.kar.nic.in/indexie.html, le 6 mars 2006.
  10. Entretien personnel avec le Dr Gopalakrishna Kairanda, novembre 2005.
  11. Center for Population Dynamics, Evaluation Report (Bangalore : Center for Population Dynamics, 2004).
  12. Saliya Kanathigoda, Community-Based Schemes : Ashwini Case Study (Genève : Organisation internationale du Travail, 2005).