(Juillet 2003) Hena est enceinte de quatre mois et son visage reflète son état l: ses yeux sont ternes et son visage est pale, alors qu’elle attend d’être examinée par les médecins de Calcutta Rescue, une organisation non gouvernementale qui travaille avec les plus démunis. Son mari tire un pousse-pousse et elle n’a pas les moyens de payer les services d un médecin ou de s’acheter des médicaments. Comme bien des femmes des régions pauvres, elle se rend tôt le matin au centre pour obtenir un traitement médical gratuit.

Dans l’état du Bengale occidental (dont la capitale est Calcutta), il n’est pas rare de voir des femmes en train d’accoucher se rendre jusqu’à des dispensaires locaux éloignés à l’arrière de ces tricycles, empruntant pour ce faire des routes aux multiples nids de poule. Bien d’autres femmes optent pour un accouchement à domicile, souvent dans des conditions insalubres dangereuses.

À titre de comparaison, les femmes de la haute et de la moyenne bourgeoisie des zones métropolitaines dépensent des milliers de roupies pour accoucher dans des maternités privées. Ces femmes ne se rendraient jamais dans les hôpitaux publics de la ville où deux mamans et leurs nouveau-nés doivent parfois partager un petit lit d’une personne.

Ces scénarios et bien d’autres expliquent la nature déséquilibrée des soins maternels en Inde, où les complications des suites de la maternité sont la cause principale des décès et des invalidités chez les femmes en âge d’avoir des enfants.

Dans ce pays d’environ un milliard d’habitants, où les femmes ont en moyenne trois enfants chacune, environ 440 femmes meurent de complications liées à la maternité pour 100 000 naissances vivantes. Selon les estimations des Nations Unies, aux niveaux actuels de fertilité et de mortalité, une femme sur 55 en Inde court le risque de décéder des suites de sa maternité, contre une sur 80 au Pakistan et une sur 610 au Sri Lanka.1

Un ensemble de causes

Les causes directes des décès maternels en Inde sont similaires à celles d’autres pays en développement. Elles incluent notamment les hémorragies graves, les infections, l’hypertension associée à la grossesse, les complications du travail, et les IVG dans des conditions dangereuses. (En Inde, l’avortement est autorisé pour des raisons médicales, socio-économiques et de santé, avec des limites liées à l’avancement de la grossesse.)

Tout comme dans le cas d’autres pays, la majeure partie des décès maternels en Inde pourrait être évitée. Nombreux sont ceux qui sont dus à une insuffisance des soins pendant la grossesse et l’accouchement et l’incompétence des services d’identification et de traitement des complications, selon la Banque mondiale.2

Le gouvernement a pris ces problèmes en considérations lorsqu’il a réorganisé ses interventions dans le secteur pendant les années 1990, passant d’objectifs de contraception et de réduction de la fécondité et d’incitations au contrôle de la population à un système élargi d’objectifs de performance et à des mesures conçues pour encourager la prestation d’une vaste gamme de services de santé reproductive et infantile. Cette approche cherche à traiter de questions telles que la sécurité de la maternité, les IVG à risque et la qualité des services médicaux.

C’est dans le cadre de cette approche élargie que le gouvernement a lance le Programme pour la survie de l’enfant et la sécurité de la maternité (Child Survival and Safe Motherhood Programme) en 1992, dans le contexte d’un partenariat avec la Banque mondiale et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). La composante sécurité de la maternité de ce programme est axée sur la santé maternelle, la détection et le traitement des complications, la formation des accoucheuses traditionnelles aux techniques d’accouchement hygiénique et le renforcement des installations d’aiguillage en cas d’urgences obstétriques. Plus tard, au cours des années 1990, un nouveau Programme de santé reproductive et infantile a intégré les services de maternité sure et de santé infantile dans le cadre des efforts déployés par le gouvernement pour tenter de renforcer la survie des mères et de leurs enfants.

Soins avant et après la naissance

L’un des grands axes du Programme de santé reproductive et infantile est la prestation de soins aux femmes enceintes. Cependant, une proportion importante de femmes continue à ne pas bénéficier de contrôles prénatals, bien qu ces services permettent de détecter, et le cas échéant de traiter, tout problème et complication existant, de fournir des services de conseil quant aux symptômes ressentis, d’aider les femmes à se préparer à l’accouchement, et de leur préciser où elles peuvent se procurer des soins en cas de complications. Au cours des trois années ayant précédé l’Enquête nationale sur la santé de la famille réalisée en Inde en 1998-99 (NFHS-2), 35 % des femmes enceintes ne recevaient aucun traitement prénatal : une amélioration modeste par rapport au taux de 36 % lors de la troisième enquête en 1992-93.3

Et la situation est encore pire dans les zones rurales. Une étude réalisée en 2001 par le Population Council dans la province d’Uttar Pradesh, qui est l’état le plus peuplé de l’Inde, a révélé que moins de la moitié des femmes enceintes tentait de se procurer des soins de quelque nature que ce soit.4 Cette étude brossait un tableau encore plus sombre dans deux des districts de cet état rural, Sitapur et Agra. Plus des trois-quarts des femmes de Sitapur et trois cinquièmes des femmes à Agra ont déclaré ne bénéficier d’aucun soin anténatal. Les femmes tentant de se procurer de soins le faisaient généralement uniquement pendant le deuxième trimestre, essentiellement pour avoir confirmation de leur grossesse.

Le sondage à l’échelle nationale a révélé que les femmes qui ne se procuraient pas de soins étaient généralement plus âgées (35 à 49 ans), avaient eu un nombre élevé de grossesses antérieures et étaient analphabètes et d’un niveau socioéconomique défavorisé.

Les raisons avancées par la NFHS-2 pour ce manqué de recherché de soins comprenaient notamment l’idée que les examens n’étaient pas nécessaires (60 %) ou courants (4 %). L’impossibilité de payer les frais de visite d’un centre médical était un autre des arguments avancés (15 %) ; certaines femmes se voyaient interdire ces examens par leurs familles (9 %). Le manque de connaissances des soins anténataux, l’éloignement des centres médicaux et le manque de transport étaient au nombre des autres raisons avancées par celles qui ne se procuraient pas de soins durant leur grossesse.

Les examens maternels et infantiles dans les deux mois qui suivent la naissance sont également considérés comme importants par les professionnels de la santé, notamment lorsque les accouchements ne se déroulent pas en milieu médical. La majorité des décès maternels se déroulent après l’accouchement, et la plupart d’entre eux dans les 24 heures qui suivent la naissance de l’enfant. Les soins post-partum permettent aux travailleurs de la santé de détecter et de traiter les problèmes, et de s’assurer que la mère et l’enfant se porte bien. Cependant, l’enquête nationale réalisée en Inde a découvert que 17 % à peine des accouchements se déroulant en dehors d’une installation médicale étaient suivis d’examens post-partum dans les deux mois suivants. Et seuls 14 % de ces examens avaient lieu dans la période critique e deux jours suivant l’accouchement.

Assistance professionnelle pendant l’accouchement

Dans la mesure où il est impossible de prédire bien des complications, les services professionnels Durant l’accouchement sont essentiels. Le Programme de santé reproductive et infantile souligne combine il est important que les mères accouchent dans de bonnes conditions d’hygiène, sous la supervision de professionnels médicaux compétents, mais la plupart des femmes en Inde ont leurs enfants à domicile sans assistance professionnelle. Selon la NFHS-2, 65 % des naissances, notamment dans les zones rurales, se déroulent chez la femme ou chez ses parents. Au nombre de ces accouchements, moins d’un sur sept bénéficient des services d’un professionnel de la santé. Ces derniers, y compris les médecins, les infirmières et les sages-femmes, sont généralement compétents pour gérer des accouchements normaux, traiter les complications, ou aiguiller les patientes vers des installations adéquates.

Ici encore, la situation est beaucoup plus sérieuse dans les zones rurales. L’étude du Population Council en Uttar Pradesh a révélé que la plupart des accouchements se déroulaient dans des situations dans lesquelles il serait difficile d’identifier une urgence obstétrique ou de la traiter. Près de 90 % des accouchements avaient lieu à la maison, et dans près de la moitié de ces cas, ce sont des membres de la famille ou des parents proches qui fournissaient l’assistance nécessaire. D’un autre côté, les professionnels qualifies du secteur de la santé peuvent veiller au respect des conditions d’hygiène pendant l’accouchement, identifier les complications, et soit fournir des soins compétents soit stabiliser l’état de la femme avant de l’aiguiller vers une installation pouvant lui fournir les soins nécessaires. Dans les districts de Sitar et d’Agra, 90 % et 60 % des accouchements, respectivement, étaient supervisées par des accoucheuses traditionnelles non formées.

L’étude réalisée par le Population Council a par ailleurs passé en revue le niveau de préparation des hôpitaux publics face à certaines des causes directes de la mortalité maternelle. L’étude s’est penchée notamment sur la capacité des centres de soins primaires et le niveau de connaissances des infirmières sages-femmes auxiliaires de ces installations pour détecter et gérer les complications, y compris les hémorragies excessives, les infections, l’hypertension provoquée par la grossesse et les complications du travail. Selon cette étude, “il existe une capacité rudimentaire en termes d’équipement, de fournitures et de compétences des services à gérer les complications, mais la marge d’amélioration possible de l’état de préparation des services de détection et de gestion des urgences obstétriques est considérable”.

L’enquête réalisée à l’échelle nationale a révélé qu’environ un tiers des naissances ayant lieu dans des installations médicales se répartissait de manière égale entre les cliniques privées et les hôpitaux publics, y compris les hôpitaux opérés par le gouvernement aux niveaux des districts, des villes ou des municipalités, et les centres de santé primaires.


Lieu de l’accouchement %
Foyer des parents
12
Institution publique
16
Institution privée
17
Installations exploitées par des ONG ou des trusts
1
Autres
1
Chez soi
53

Source : International Institute for Population Sciences (IIPS) et ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, Inde : IIPS, 2000).


La voie de l’avenir

Dans son rapport annuel de 2001-2002, la Commission de Planification du gouvernement de l’Inde a noté que tant l’absence de systèmes de dépistage universel des facteurs de risque chez les femmes enceintes que celle de services d’aiguillage sont les raisons principales pour lesquelles le déclin de la morbidité et de la mortalité materno-infantiles n’a pas été aussi important que prévu au cours des quarante dernières années.5 Les objectifs de la Stratégie nationale de population 2000 pour 2010 inclut notamment :

  • Une réduction de ratio de mortalité maternelle en dessous de 100 décès pour 100 000 naissances vivantes ;
  • Que 80 % des accouchements se fassent dans un environnement médical ;
  • Que l’ensemble des accouchements bénéficient de l’assistance d’un personnel qualifié ; et
  • Qu’il soit donné satisfaction aux besoins non satisfaits en matière de services élémentaires de santé reproductive et infantile, et de fournitures et d’infrastructure y afférentes.

Cependant, les chercheurs du Population Council ont découvert que des efforts considérables restent nécessaires pour réduire le nombre des décès maternels. Ils ont conclu que bien qu’il soit important de faire venir un plus grand nombre de femmes dans des installations médicales dotes de personnel de santé qualifié, il fallait en outre renforcer les ressources des installations du secteur public — notamment les équipements et les compétences techniques — pour qu’ils puissent mieux faire face aux urgences de nature obstétrique. Les chercheurs ont suggéré une stratégie à trois dimensions permettant de renforcer l’initiative des pouvoirs publics visant à fournir des services de santé maternelle essentiels et d’urgence :

  • Tout d’abord, il convient d’apprendre aux infirmières sages-femmes auxiliaires l’administration des soins de routine ainsi que les aptitudes d’urgence mettant en exergue la détection des complications éventuelles et les services d’aiguillage pour les accouchements en milieu hospitaliers des femmes présentant un risque élevé de complications. Par ailleurs, les hôpitaux doivent se doter de l’équipement nécessaire pour faire face aux urgences de nature obstétrique.
  • Ensuite, des efforts intensifs doivent être déployés auprès des communautés pour encourager les femmes et leurs familles à recruter des assistantes qualifiées pour les accouchements et augmenter le nombre de femmes sollicitant des soins prénatals. Par ailleurs, les communautés doivent être formées à l’identification des problèmes susceptibles de se poser en cas de non disponibilité d’accoucheuses qualifiées. Ces efforts doivent cibler les femmes enceintes, les femmes post-partum, les principaux décideurs au sein des communautés, les accoucheuses traditionnelles et autre personnel de santé local, et le personnel des installations de premiers soins.
  • Enfin, les travailleurs du secteur de la santé doivent tirer parti des visites prénatales qui constituent un point de contact crucial entre les services de santé et les femmes enceintes. Ces visites constituent une bonne occasion pour expliquer aux femmes les pratiques d’hygiène à suivre et les signes indicateurs de danger.

Contact avec les communautés

Entre-temps, un certain nombre de programmes fonctionnent au niveau communautaire et permettent d’accroître la sensibilisation aux soins nécessaires pendant la grossesse et après l’accouchement, ainsi que diverses considérations pendant l’accouchement, notamment les suivantes :

  • L’UNICEF collabore avec les gouvernements au niveau local pour préparer des documents de communication simples dans les langues locales afin que les travailleurs du secteur de la santé puissent expliquer aux familles dans les villages quels sont les besoins de femmes enceintes. Ces documents incluent des sections sur la manière de reconnaître les signes de danger, comment se préparer pour l’accouchement, la sagesses d’avoir de l’argent pour les dépenses de transport et de santé, et comment trouver un moyen de transport permettant de transporter les femmes en train d’accoucher au centre de soins le plus proche.
  • Les Dais ou accoucheuses traditionnelles sont convaincues d’encourager les femmes enceintes à obtenir des soins dans un centre de santé. Dans la mesure où les dais gagnent leur vie avec les accouchements à domicile, on leur propose des incitations monétaires pour emmener les femmes dans des centres de santé correctement équipés. L’UNICEF a récemment lancé sa Stratégie de regroupement pour les districts frontaliers (Border District Cluster Strategy) dans le district de Purulia dans la partie occidentale du Bengale. Cette stratégie met l’accent sur la dissémination de l’information dans les zones frontalières accueillant une migration de main d’œuvre inter-état importante. Ce sont des régions éloignées du centre de décision, desservies par des centres de santé secondaires assez rudimentaires.
  • Le programme Suraksha Aaichi (“sécurité de la mère”) géré par le Département de médecine communautaire de l’Institut Mahatma Gandhi de Sciences médicales de l’état de Maharashtra, offre des services de conseils aux adolescentes, aux hommes, aux couples récemment mariés, aux travailleurs du secteur de la santé et aux dirigeants villageois sur les pratiques assurant une maternité en toute sécurité et sur la nutrition maternelles. Cette campagne met l’accent sur la santé reproductive, la participation masculine à la santé des femmes et la participation communautaire. Ce programme encourage les femmes à accoucher dans des établissements médicaux et à prendre des dispositions pour assurer le transport des femmes enceintes, notamment celles des zones rurales, jusqu’à un centre médical avant l’accouchement. Cette campagne exige la coopération et la coordination notamment entre les dirigeants villageois, les travailleurs du secteur de la santé, les étudiants en médecine, les organisations non gouvernementales et les femmes de la communauté.

Ranjita Biswas est un auteur indépendant basée à Calcutta, en Inde.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) et Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), Base de données sur la mortalité maternelle (1995), consultée en ligne à www.childinfo.org/eddb/mat_mortal/database.htm, le 7 mai 2003.
  2. Banque mondiale, “Improving Women’s Health in India,” consulté en ligne à www.worldbank.org/html/extdr/hnp/population/iwhindia.htm, le 20 juin 2003.
  3. International Institute for Population Sciences (IIPS) et ORC Macro, Enquête nationale sur la santé familiale (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, Inde : IIPS, 2000).
  4. Saumya RamaRao, Leila Caleb, M.E. Khan et John W. Townsend, “Safer Maternity in Rural Uttar Pradesh: Do Primary Health Services Contribute?” Health Policy and Planning 16, no 3 (2001) : 256-63.
  5. Commission de planification, Gouvernement de l’Inde, Rapport annuel 2001-2002 , consulté en ligne à http://planningcommission.nic.in/sitemap/search.htm, le 20 juin 2003.