(Avril 2005) La réduction des décès et souffrances associés à la grossesse et l’accouchement dans les pays les plus pauvres du monde est l’un des défis de développement les plus difficiles que la communauté internationale espère relever durant la prochaine décennie.

Malgré l’attention accrue accordée à cette question au cours des deux dernières décennies, les gouvernements n’ont jusqu’ici pas su réaliser de progrès dans la réduction du nombre de ces décès (qui sont particulièrement difficiles à dénombrer). Toutefois, la communauté internationale a renouvelé son engagement envers cette question en se fixant pour but une réduction notable des décès liés aux grossesses et l’amélioration de la santé maternelle de par le monde d’ici à 2015.

Les progrès pour atteindre ce but et d’autres Objectifs du Millénaire de l’ONU pour le développement (OMD) fixés par plusieurs dirigeants en 2000 seront évalués lors d’une session de haut niveau de l’Assemblée générale de l’ONU à New York en septembre 2005. Les discussions devraient entre autres choses s’articuler autour des moyens de mesurer le problème et des stratégies les plus efficaces pour réduire la mortalité maternelle.

La mortalité maternelle est une question qui touche presque exclusivement les pays en développement

Environ 500 000 femmes meurent chaque année des risques associés à la grossesse et l’accouchement. En l’an 2000, 95 % de ces décès étaient répertoriés en Asie (253 000) et en Afrique sub-saharienne (251 000), 4 % en Amérique latine et aux Antilles, et moins de 1 % dans les pays plus développés.1

Bien que l’Asie et l’Afrique aient un nombre quasiment égal de décès maternels, les risques sont de loin plus élevés en Afrique, qui a une population beaucoup plus faible que l’Asie. Les pays africains ont du mal à fournir des services de santé à une population dispersée, principalement rurale et dont le nombre moyen d’enfants par femme sur le continent est d’environ six. Une femme africaine a 1 chance sur 16 de mourir durant la grossesse ou l’accouchement au cours de sa vie, comparé à 1 sur 94 en Asie. En Europe, où le nombre moyen d’enfants par femme est inférieur à deux et où les soins médicaux sont facilement disponibles, seule une femme sur 2 400 femmes enceintes meurt de causes liées à la maternité.

La plupart des décès maternels résultent de saignements excessifs, d’infections, de désordres liés à l’hypertension, de travail interrompu ou de complications suite à des avortements non pratiqués dans des conditions dangereuses. Dans de nombreuses communautés pauvres, les femmes présentant des complications liées à la grossesse sont confrontées à des retards lorsqu’il s’agit de décider de solliciter des soins, d’atteindre le centre de santé approprié et de recevoir un traitement une fois qu’elles y arrivent. Les agences onusiennes estiment que 15 % des grossesses entraînent des complications mais qu’il est difficile de prévoir les cas individuels qui présenteront des complications.3

L’amélioration des systèmes de santé fait partie du nouveau point de mire

Les efforts traditionnels pour réduire les décès maternels ont inclus l’accès accru aux soins prénatals, l’amélioration de la nutrition des femmes, la tentative d’identification précoce des grossesses à haut risque et la formation d’assistantes traditionnelles à la naissance. Aucune de ces approches n’a toutefois eu d’impact majeur sur la mortalité maternelle dans les pays en voie de développement.4

Récemment, la réflexion internationale sur les moyens de réduire le nombre de décès maternels a changé d’orientation ; elle est passée d’une tentative de prévention des complications à des efforts axés sur les stratégies à adopter pour sauver des vies de femmes une fois les complications survenues, en particulier durant la période critique de l’accouchement.5 Le Fonds des Nations Unies pour la population explique ce changement d’orientation en notant que, bien qu’un plus fort pourcentage de femmes à haut risque décède des suites de complications maternelles, le plus grand nombre de décès maternels frappe la vaste majorité de femmes qui sont considérées à faible risque.

De son côté, la stratégie de l’UNFPA pour prévenir la mortalité maternelle inclut la garantie d’aide de sage-femmes professionnelles, d’infirmiers ou de docteurs qui peuvent rapidement identifier et gérer des complications et envoyer les patientes vers les services adéquats. La stratégie comprend également l’accès aux services d’urgence en obstétrique qui peuvent pratiquer des césariennes et des transfusions de sang, retirer le placenta, administrer des antibiotiques et réaliser d’autres procédures d’urgence.

Les experts affirment que ce type de stratégie fait fortement appel aux services de santé ayant les fournitures nécessaires, un équipement fonctionnel et un personnel qualifié pour sauver des vies. Toutefois, ces prérequis posent un défi majeur pour plusieurs pays en voie de développement à court de fonds. De plus, certains analystes soulignent que les stratégies qui incluent la formation et le déploiement d’aides qualifiés et l’envoi de cas compliqués vers des services d’urgence ont rarement vérifié si ces centres fonctionnent adéquatement.

Comme l’indique le comité du Projet du Millénaire de l’ONU sur la santé maternelle et infantile : ” Pour des centaines de millions de gens, dont une forte proportion vit en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud, les systèmes de santé qui pourraient et devraient assurer des interventions efficaces, accessibles, disponibles et utilisés sont en crise, une crise allant de dysfonctionnement grave à l’effondrement total “.6 (Le Projet du Millénaire de l’ONU est un organisme consultatif indépendant chargé par le Secrétaire général de l’ONU de fournir des conseils sur les stratégies à adopter pour atteindre les Objectifs du Millénaire.)

Dans un nouveau rapport, le comité a indiqué que les stratégies visant à réduire la mortalité maternelle devraient se concentrer sur la création de systèmes de soins primaires fonctionnels qui vont des centres d’intervention sur référence jusqu’aux services offerts au niveau communautaire. Le comité insiste sur le fait qu’un tel système devrait présenter un certain nombre de caractéristiques importante :

  • Des soins obstétriques d’urgence devraient être disponibles pour toutes les femmes qui ont connu des complications liées à la maternité.
  • Des aides qualifiés (dans les centres ou les communautés) devraient former l’épine dorsale du système.
  • Des aides qualifiés pour tous les accouchements devraient être intégrés dans un système de santé de district fonctionnel qui les soutient et les supervise.

Certains experts ont noté que le fait de centrer l’attention sur les soins obstétriques d’urgence ne nie pas l’importance d’autres types d’activités telles que le travail avec la communauté pour encourager les familles à solliciter des soins rapidement pour les femmes malades. Cela ne signifie pas non plus que toutes les femmes enceintes doivent accoucher dans des centres médicaux.

Utiliser les objectifs de l’ONU pour mesurer les progrès réalisés

L’urgence de nouvelles approches résulte de la frustration devant les taux élevés et persistants de mortalité maternelle dans les pays moins développés. L’urgence s’est aggravée, étant donné la nécessité de mesurer les progrès accomplis par les pays vers les Objectifs du Millénaire qui incluent une amélioration de la santé maternelle à une échéance mesurable : une baisse de 5 % à l’échelle mondiale du taux de mortalité maternelle enregistré en 1990 d’ici à 2015.

Les experts sanitaires ont toutefois été frustrés par la faiblesse des moyens traditionnels de suivi des décès maternels. Les deux mesures attachées à l’objectif sont le taux de décès maternels et la proportion de naissances assistées par du personnel de santé qualifié. La détermination du taux de mortalité maternelle, défini habituellement comme étant le nombre de décès maternels annuels pour 100 000 naissances vivantes dans une population donnée, se base sur des données exactes concernant les décès maternels et leurs causes. Cependant, ces données sont difficiles à obtenir pour diverses raisons: de nombreux décès ont lieu hors des systèmes de santé et ne sont pas enregistrées, les prestataires de santé peuvent ne connaissent pas toujours les causes du décès, la collecte de données coûte cher et le calcul des chiffres est complexe.

Pour surmonter ces obstacles et progresser vers ces objectifs, certains analystes et décideurs ont articulé leurs efforts autour des mesures livrées en 1997 par l’UNFPA, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF). Connues sous le nom d’indicateurs de processus des Nations Unies (UN process indicators), ces mesures fournissent de nouveaux types de données aux décideurs et à ceux qui conçoivent les programmes de santé maternelle.

Alors que les taux de mortalité maternelle indiquent les niveaux et la fréquence des décès maternels, les indicateurs de processus de l’ONU suivent les progrès réalisés par les programmes de santé pour réduire le nombre de ces décès. Selon les agences de l’ONU qui ont mis au point ces indicateurs, les mesures fournissent des renseignements qui peuvent aider à planifier les programmes, souligner les problèmes et évaluer le succès des programmes.

Les indicateurs de processus de l’ONU comprennent les éléments suivants :

  • Le nombre et la distribution des services de soins obstétriques d’urgence. Pour répondre aux problèmes liés à l’accès opportun aux soins, les indicateurs suggèrent qu’il faut, pour 500 000 personnes, au moins un centre qui offre des soins complets et quatre qui offrent des soins essentiels. Les soins essentiels comprennent les antibiotiques, le retrait manuel du placenta et l’aide à l’accouchement vaginal du bébé. Les soins complets incluent tous ces services plus les césariennes et les transfusions de sang.
  • La proportion de toutes les naissances dans les centres de soins obstétriques d’urgence. Puis qu’environ 15 % de toutes les femmes enceintes présentent des complications, on devrait s’attendre à ce qu’un tel pourcentage demande des services d’urgence.
  • Le besoin non satisfait en soins obstétriques d’urgence. Toutes les femmes présentant des complications obstétriques devraient être soignées dans des centres obstétriques d’urgence.
  • Les césariennes en tant que pourcentage de toutes les naissances. Les césariennes devraient représenter pas moins de 5 % et pas plus de 15 % de toutes les naissances dans la population.
  • Le nombre de décès parmi les femmes admises dans les centres et qui présentent des complications. Ces décès ne devraient pas excéder 1 % des femmes admises, selon les lignes directrices de l’ONU.

Les agences de l’ONU ne recommandent pas d’abandonner le taux de décès maternels et autres mesures traditionnelles de mortalité maternelle mais elles notent que les indicateurs de processus peuvent répondre à des questions importantes telles que les causes de la mortalité des femmes et les moyens d’éviter ces décès. Comme le note le rapport de l’OMS, Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA : ” De plus amples recherches sont nécessaires pour identifier des moyens rentables et fiables de mesurer la mortalité maternelle “.7

” Le moment est venu de relever ce défi “, ajoute Wendy Graham, la chercheuse principale de l’Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment (IMMPACT), un organisme de recherche établi à l’Université d’Aberdeen en Écosse. “On sait depuis longtemps que les services de santé maternelle dépendent du fonctionnement de tout le système de santé … des données sont nécessaires pour s’assurer que les stratégies d’intervention de maternité sans risque les plus efficaces et rentables soient intégrées dans des trousses de services essentiels, et aussi pour suivre l’impact du processus de réforme en utilisant des systèmes d’information réalistes et à coût abordable “.8


Yvette Collymore est éditrice en chef au Population Reference Bureau. 


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé (OMC), Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA (Genève : OMC, 2004).
  2. Lori Ashford et Donna Clifton, Les femmes de notre monde 2005 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2005).
  3. OMC, Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries (Genève : OMC, 1994).
  4. Lynn Freedman et al.,” Background Paper of the Task Force on Child Health and Maternal Health “, Millennium Project: Commissioned by the UN Secretary General and Supported by the UN Development Group (18 avril 2003).
  5. Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), Maternal Mortality Update 2002: A Focus on Emergency Obstetric Care (New York : UNFPA, 2003).
  6. Projet du Millénaire de l’ONU, Who’s Got the Power ? Transforming Health Systems for Women and Children, version résumée du rapport du comité sur la Santé Maternelle et Infantile (New York : Projet du Millénaire de l’ONU, 2005).
  7. OMS, Maternal Mortality in 2000.
  8. Wendy J. Graham, ” Now or Never: The Case for Measuring Maternal Mortality “, The Lancet 359 (23 février 2002) : 701-704.