(Août 2004) La maîtrise des difficultés posées par l’usage de drogues injectables constitue l’un des problèmes de santé publique les plus complexes que doivent résoudre les autorités chinoises pour contrôler la propagation du VIH/sida. Par ailleurs, la Chine doit encourager les toxicomanes et les autres groupes marginalisés à prendre part aux programmes de dépistage, de conseil psychologique et de traitement afin d’éviter une épidémie généralisée.

Risques multiples de transmission du VIH liés à l’usage de drogues injectables

Le principal mode de transmission du VIH en Chine est l’injection de drogues avec des aiguilles contaminées. L’utilisation répétée des mêmes aiguilles par les toxicomanes est responsable de la moitié des 62 000 nouveaux cas de VIH déclarés en 2002.1 Cependant, les cas déclarés ne représentent qu’une infime proportion des quelque un million de séropositifs en Chine.2 Bien que les 31 provinces du pays aient déclaré des cas de séropositivité chez les toxicomanes,3 le problème est particulièrement aigu chez les drogués des sept provinces de Yunnan, Xinjiang, Guangxi, Sichuan, Guizhou, Hunan et Jiangxi.

L’usage de drogues injectables a commencé à s’accélérer dès l’engagement du processus de réforme économique par la Chine en 1979, marqué par un effort d’ouverture des portes du pays au commerce international, aux voyages et aux investissements. L’héroïne et l’opium pénètrent dans le pays à partir du “triangle d’or”, la zone frontalière de culture du pavot située entre le Myanmar, le Laos et la Thaïlande. L’utilisation de l’héroïne s’est progressivement étendue le long des routes suivies par les trafiquants, de la zone frontalière à Xinjiang dans la partie occidentale de la Chine et aux provinces prospères de l’est du pays. De nos jours, plus d’un million d’utilisateurs de drogues injectables sont recensés par le Bureau chinois de la sécurité publique mais selon certaines estimations, leur nombre réel est de l’ordre de 3 millions.4

De nombreux toxicomanes intensifient leur chance de contracter le VIH et diverses autres infections par leur comportement à risque, notamment le partage des aiguilles. Pour répondre à leurs besoins, certains d’entre eux plongent dans le commerce du sexe, qui constitue une voie de transmission du VIH à la population des non toxicomanes. Dans l’un des centres de surveillance de la province de Xinjiang, 84 % des utilisateurs de drogues injectables étaient séropositifs. Dans la ville frontière de Ruili, dans la province de Yunnan, où a été déclaré le premier cas de séropositivité chez les toxicomanes en 1989, le taux d’infection des toxicomanes était de l’ordre de 80 %. Dans les provinces les plus durement touchées, le taux de séropositivité enregistré dans divers sites de surveillance oscille entre 12 % et 75 %.5

Stratégies d’atténuation des risques

La nature illicite de l’usage de drogues complique l’identification de ce groupe en marge de la société et son ciblage par les messages d’éducation et divers autres services. Les activités conçues pour éduquer les utilisateurs de drogues injectables en matière de transmission du VIH sont actuellement organisées dans les centres de désintoxication gérés par le Bureau de la sécurité publique dans plusieurs sites pilotes ou par des ONG internationales. Le gouvernement espère étendre ses activités à 60 % des toxicomanes d’ici cinq ans grâce à 210 centres supplémentaires de vulgarisation.6

Les autorités comptent en outre faire appel à diverses stratégies d’atténuation des risques, notamment grâce à des efforts cherchant à modifier les attitudes et les comportements à risque. Parmi ces stratégies figurent la distribution aux utilisateurs de drogues injectables d’information sur la transmission du VIH, la distribution de préservatifs et la fourniture de méthadone, une substance utilisée dans le traitement des addictions à l’héroïne et à d’autres stupéfiants.

Thérapie de substitution à la méthadone

Il existe à l’heure actuelle neuf cliniques de traitement à la méthadone dans sept provinces des régions sud et ouest du pays, qui accueillent quelque 1 800 toxicomanes. Le plus souvent, la méthadone est fournie gratuitement au toxicomane, soit par le gouvernement soit par une organisation non gouvernementale (ONG) chargée de la gestion du centre. D’ici cinq ans, le gouvernement compte disposer de 190 cliniques opérées conjointement par le Bureau de sécurité publique, le bureau de la santé, la Food and Drug Administration américaine et les ONG. Ces cliniques devraient pouvoir assurer le traitement de plus de 50 000 toxicomanes.7

Légalisation des échanges d’aiguilles

La libéralisation de l’environnement politique pour l’atténuation des risques en Chine a permis aux autorités locales de lancer des programmes d’échange d’aiguilles. La province de Yunnan a d’ores et déjà légalisé cette approche avec l’adoption d’une loi en ce sens en mars 2004. Des programmes similaires seront progressivement mis en application dans les six autres provinces enregistrant le plus fort taux de séroprévalence chez les toxicomanes.

Ces programmes d’échange d’aiguilles comprennent un volet d’éducation des toxicomanes sur la transmission du VIH et sur l’importance d’utiliser des instruments d’injection propres et non pas des aiguilles usagées. Les toxicomanes seront encouragés à acheter de nouveaux instruments dans les pharmacies ou encore à se procurer des aiguilles gratuites ou des bons pour aiguilles dans les centres d’échange mis sur pied par les provinces.

La loi adoptée dans la province de Yunnan prévoit en outre la prise de plusieurs mesures importantes. Tout d’abord, elle encourage la mise à disposition de préservatifs dans les hôtels, dans les dortoirs et dans les établissements de récréation. Le Bureau de la santé publique dispose maintenant de l’autorité nécessaire pour imposer des amendes aux hôtels et aux établissements de récréation dans lesquels les préservatifs ne sont pas disponibles.8

Qui plus est, la législation exige des personnes et des établissements tels que les cliniques et les entreprises qu’ils préservent le caractère confidentiel du statut d’une personne infectée par le VIH.9 D’autres dispositions précisent les responsabilités des autorités en matière d’application et d’imposition des directives. La législation stipule les sanctions, notamment les amendes, pouvant être imposées aux responsables gouvernementaux, aux agents de santé et aux médecins qui ignorent les dispositions de la loi sur le sida, n’assurent pas de surveillance du VIH/sida, refusent de traiter les patients atteints du VIH et du sida, révèlent des renseignements personnels concernant leurs patients ou distribuent des médicaments antirétroviraux sans les approbations nécessaires.10

Comment surmonter les obstacles stratégiques

Une mise en application efficace des programmes d’atténuation des risques exige une participation active des collectivités locales concernées, notamment les maires, le système judiciaire et les responsables de la sécurité publique. Cependant, l’exécution de ces programmes n’est pas une mince affaire. Certains responsables s’opposent aux approches de santé publique qui semblent tolérer ou appuyer les activités illégales. Pour eux, en effet, les programmes d’échange d’aiguilles et de distribution de préservatifs semblent incompatibles avec les efforts de répression des trafiquants de drogues et des toxicomanes par la voie judiciaire.

Dans son discours à la réunion de haut niveau sur le VIH/sida organisée dans le cadre de l’Assemblée générale des Nations Unies en 2003, le vice-ministre de la Santé, Gao Qiang, a mis en exergue l’équilibre délicat auquel le gouvernement espère parvenir entre l’application des lois nationales et la promotion de la prévention et du traitement du VIH.

“Nous allons améliorer les lois et les règlements et renforcer les interventions relatives aux comportements à risques”, a-t-il déclaré. “Nous organiserons des campagnes de sensibilisation du public, nous éduquerons le public et nous l’encouragerons à participer aux efforts de prévention et de traitement du VIH/sida. La lutte contre les activités illicites telles que le trafic des stupéfiants, la toxicomanie, la prostitution, la collecte et la fourniture illégales de sang sera intensifiée, tout en encourageant des communautés libres de stupéfiants et des comportements sexuels sans risque.”11

En attendant, les services de l’ordre ont l’opportunité de jouer un rôle au niveau des stratégies d’atténuation des risques, en particulier en donnant aux organisations de sécurité publique un accès régulier aux utilisateurs de drogues injectables dans le cadre de leur réseau de centres de détention. À l’heure actuelle, les toxicomanes détenus par le Bureau de la sécurité publique peuvent être envoyés dans des centres de désintoxication pour un maximum de six mois ou dans des camps de travail et de rééducation pour un maximum de deux ans.12 Ces camps ne reçoivent pratiquement pas de financement du gouvernement central ou des responsables dans les provinces mais ils génèrent des revenus par le biais d’amendes imposées aux nouveaux détenus et d’indemnités quotidiennes pour les frais d’hébergement et de restauration. Ces centres se procurent des revenus supplémentaires en vendant sur les marchés des produits fabriqués par les détenus.

Le fait que les camps soient tributaires des détenus pour l’obtention de leurs recettes de fonctionnement constitue un défi considérable pour les programmes d’éducation sur le VIH/sida et de traitement à la méthadone. Les responsables des camps n’ont guère de motivation pour interrompre les activités des détenus pour leur permettre de participer aux cours d’éducation et de formation au VIH ou pour acheter de la méthadone pour leur traitement. Cependant, le renforcement de l’engagement du gouvernement, qui inclut un financement pour ces camps et pour les programmes d’éducation et de traitement à la méthadone assurés par les centres, devrait permettre d’améliorer la gestion du système carcéral et son efficacité dans le traitement des personnes atteintes de VIH et de sida.

Mobilisation de nouvelles ressources

Les programmes chinois de traitement des utilisateurs de drogues injectables bénéficieront en outre d’une augmentation des financements extérieurs. La Chine a obtenu l’approbation de 24 millions de dollars du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme sur une période de deux ans, dans le cadre d’une proposition portant sur 63 millions de dollars sur une période de cinq ans pour traiter du problème du VIH/sida chez les utilisateurs de drogues injectables et les travailleurs du sexe dans sept provinces. Ces fonds sont censés contribuer à réduire la propagation du VIH/sida grâce à diverses activités et à des services assurés à titre gracieux, notamment des services de prévention, d’éducation, de test volontaire de dépistage du VIH, de distribution de préservatifs et de médicaments antirétroviraux, de traitement des infections opportunistes, de thérapie de maintenance à la méthadone et d’échange d’aiguilles. L’un des principaux objectifs pour les deux premières années du projet est de tester 400 000 personnes et de commencer un traitement aux antirétroviraux pour 15 000 à 25 000 personnes. Un autre objectif est de fournir un traitement pour 45 000 à 50 000 personnes d’ici la cinquième année du projet.

Environ 5 % de ce financement doivent être consacrés aux personnes vivant avec le VIH/sida et aux groupes qu’ils mettent sur pied ; 15 % de plus sont réservés aux ONG et aux organisations à base communautaire qui ne sont pas affiliées au gouvernement.13

Malgré des signes prometteurs, bien des défis demeurent

Le succès de la stratégie chinoise pour prévenir une épidémie généralisée de VIH/sida dépend de son aptitude à tester, conseiller et traiter les utilisateurs de drogues injectables et les membres d’autres groupes vivant en marge de la société. Des développements encourageants ont été enregistrés en ce sens. Les dirigeants du pays ont mobilisé sa bureaucratie, sollicité de nouvelles ressources et encouragé l’adoption de nouvelles lois et stratégies cherchant à améliorer l’environnement pour la prévention et le traitement du VIH/sida.

Cependant des défis considérables demeurent. Si les nouvelles directives politiques nationales et les lois locales cherchent à tenir le gouvernement responsable de l’application des programmes de lutte contre le VIH/sida, le soutien des responsables de la sécurité publique ne semble pas acquis. La résolution des tensions entre le besoin d’intensifier la lutte contre les activités illicites telles que la toxicomanie et la mise en application des stratégies d’atténuation des risques pourrait se révéler un facteur crucial pour le succès des programmes de lutte contre le VIH/sida.


Drew Thompson est chargé de recherche pour la Chaire d’études chinoises Freeman du Centre d’études stratégiques et internationales (Center for Strategic and International Studies (CSIS)) de Washington, DC. M. Thompson a fait de fréquents voyages en Chine, il parle, lit et écrit le mandarin.


Références

  1. Ministère chinois de la Santé et groupe thématique des Nations Unies sur le VIH-SIDA en Chine, “Joint Assessment Report on HIV/AIDS Prevention and Control in China: June 17, 2003,” consulté le 3 août 2004 en ligne à l’adresse suivante : www.youandaids.org/unfiles/joint_assessment_exec_summary_Chine.doc.
  2. Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), Rapport 2004 sur l’épidémie mondiale de sida (Genève : ONUSIDA, 2004).
  3. Ministère chinois de la Santé et groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “Joint Assessment Report on HIV/AIDS Prevention and Control in China: December 1, 2003, consulté le 3 août 2004 en ligne à l’adresse suivante : www.unaids.org/en/in+focus/topic+areas/prevention.asp.
  4. Mécanisme national chinois de coordination, “Reducing HIV transmission among and from vulnerable groups and alleviating its impact in seven provinces in China”, 4 e proposition sur le VIH-SIDA au Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.theglobalfund.org/search/portfolio.aspx?countryID=CHN#VIH-SIDA le 3 août 2004. Voir également Kaveh Koshnood et Stephanie Weber , “Social Vulnerability of Injection drug users to HIV/AIDS in China: Determinants and Responses,”; The Yale-China Health Journal 2 (automne 2003) : 39.
  5. Groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/sida en Chine, “HIV/AIDS: China’s Titanic Peril —2001 Update of the AIDS Situation and Needs Assessment Report ” (Genève : ONUSIDA, 2002) : 16.
  6. Mécanisme national chinois de coordination, 4 e proposition sur le VIH/sida.
  7. Mécanisme national chinois de coordination, 4 e proposition sur le VIH/sida.
  8. Arrêté n o 121 du gouvernement populaire de la Province de Yunnan, Yunnan Sheng Aizibing Fangzhi Banfa, “Responsive Measures for HIV/AIDS Prevention in Yunnan Province”, articles 12, 13 et 24, consultés en ligne à l’adresse suivante : www.yn.xinhuanet.com/ylfzh/fagui/2004/021001.htm, le 3 août 2004.
  9. Arrêté n o 121 du gouvernement populaire de la Province de Yunnan, article 21.
  10. Arrêté n o 121 du gouvernement populaire de la Province de Yunnan, articles 22 et 23.
  11. Discours de Gao Qiang, vice-ministre exécutif de la Santé, à la réunion à haut niveau sur le VIH/sida organisée dans le cadre de l’Assemblée générale des Nations Unies le 22 septembre 2003, consulté en ligne à l’adresse suivante : http://un.fmprc.gov.cn/eng/56493.html, le 3 août 2004.
  12. Bureau du renseignement du Conseil d’État de la République populaire de Chine, ” Narcotics Control in China” (Beijing : juin 2000), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.China.org.cn/e-white/1/index.htm le 3 août 2004. À l’heure actuelle, la Chine compte au total 746 centres de désintoxication obligatoire et 168 centres de traitement et de rééducation par le travail.
  13. Mécanisme national chinois de coordination, 4 e proposition sur le VIH/sida : 87.

Pour de plus amples renseignements

Voici les titres de plusieurs autres articles rédigés pour le PRB par Drew Thompson :

L’épidémie croissante de VIH/sida en Chine touche de plus en plus de femmes (juillet 2004)

La Chine fait face à des défis dans sa lutte pour empêcher la propagation de la crise VIH/sida (mai 2004)

Les efforts anti-sida en Chine centrale se concentrent sur les anciens donneurs de plasma (mai 2004)