(Septembre 2004) Le début des années 1990 a marqué un changement radical par rapport aux idées traditionnelles sur la manière dont les gouvernements doivent tenter d’influer sur la dimension et le bien-être des sociétés dont ils assurent la gestion et un consensus sans précédent entre gouvernements nationaux en matière de politique démographique a également vu le jour. Cette nouvelle perspective a déplacé l’axe de concentration des politiques démographiques du ralentissement de la croissance démographique à l’amélioration des conditions de vie des gens, et notamment des femmes. Les stratégies nées de ce consensus continuent leur évolution.

L’un des moments les plus importants pour ces débats internationaux fut la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), organisée au Caire en 1994. Les précédentes réunions mondiales sur la population s’étaient concentrées avant tout sur le contrôle de la croissance démographique dans les pays en développement, essentiellement par l’entremise de la planification familiale mais la conférence du Caire a élargi la portée des discussions stratégiques.

Les gouvernements ont en effet reconnu que les politiques démographiques devaient prendre en considération le développement social au-delà des services de la planification familiale, et plus particulièrement la promotion de la femme, et que la planification familiale devait être offerte dans le cadre d’un train de mesures plus complet sur la santé de la reproduction. À la base de ce nouvel axe de concentration figurait la conviction selon laquelle l’amélioration de la santé et du respect des droits finirait par réduire la fécondité et ralentir la croissance démographique.

Qui plus est, la conférence du Caire était beaucoup plus importante et plus inclusive que les précédentes conférences mondiales sur la population. En effet, elle rassemblait 11 000 représentants de gouvernements, d’organisations non gouvernementales (ONG), d’agences internationales et de militants. La diversité des opinions ainsi représentée a fortement contribué au consensus international sans précédent obtenu en 1994.

L’examen des causes et des effets d’une croissance démographique rapide dans le contexte du développement humain et du progrès social a permis aux gouvernements et aux particuliers de tous les horizons politiques, religieux et culturels d’entériner les recommandations formulées. Malgré les différences de nature idéologique et religieuse sur des questions telles que les définitions de la santé de la reproduction, la sexualité des adolescents et l’avortement, à de rares exception près, l’ensemble des pays ont appuyé pleinement le programme final.

Le Programme d’action

Le Programme d’action du Caire (PdA) est ambitieux: il contient plus de 200 recommandations pour cinq objectifs étalés sur 20 ans dans les secteurs de la santé, du développement et du bien-être social (voir Encadré 1). L’une des caractéristiques notables du PdA recommande la fourniture de soins exhaustifs de santé de la reproduction, comprenant des services de planification familiale, de grossesses et d’accouchement sans risque, d’avortement dans les pays où ce dernier est autorisé, de prévention et de traitement des infections sexuellement transmises (y compris le VIH/sida), d’information et de conseil sur la sexualité, ainsi que l’élimination des pratiques à risque à l’encontre des femmes (notamment l’excision et les mariages forcés).

Par ailleurs, le PdA du Caire a élaboré la toute première définition de la santé de la reproduction jamais inscrite dans un document de politique internationale. Selon cette définition, “la santé de la reproduction est un état de bien-être physique, mental et social total et non la simple absence de maladie ou d’infirmité, pour tout ce qui touche au système reproducteur”.

Le PdA déclare en outre que les services de santé de la reproduction sont censés améliorer les droits de la personne, notamment le “droit de décider de manière libre et responsable” du nombre de ses enfants et de l’espacement des naissances, et le droit “à une vie sexuelle satisfaisante et sans danger”. Cette définition va au-delà des notions traditionnelles des soins de santé, à savoir la prévention de la maladie et de la mort, pour promouvoir une vision plus holistique de la bonne santé des êtres.

La CIPD dix ans après: des progrès inégaux, un engagement incertain

Bien que de nombreux pays aient tenté de mettre en application les recommandations de la conférence du Caire, les progrès ont été assez inégaux. Dans bien des pays à faible revenu, les ressources nécessaires et les capacités organisationnelles nécessaires pour traiter d’une telle gamme de questions sanitaires et sociales dépassent et de loin celles qui sont disponibles à l’heure actuelle.

Par ailleurs, les financements fournis par les bailleurs de fonds à l’appui de ces changements sont inférieurs aux attentes. Au titre des directives du Caire, la ventilation entre donateurs et pays en développement devait représenter 5,7 milliards et 11,3 milliards de dollars, respectivement, en 2000. En réalité, selon les estimations des Nations Unies, le niveau des financements fournis par les bailleurs de fonds en 2000 représentait moins de la moitié des montants nécessaires.

Et les carences au niveau des dépenses ne concernent que les coûts estimés inclus dans le PdA du Caire pour la couverture des éléments fondamentaux en matière de planification familiale et de maternité sans danger ainsi que pour la prévention des infections à transmission sexuelle. Ces estimations n’incluaient pas les coûts associés à la réalisation des objectifs supplémentaires appuyés en principe par le document du Caire, notamment l’amélioration générale des systèmes de santé, les soins d’urgence en cas de complication à l’accouchement, l’élimination de l’écart d’éducation entre filles et garçons, l’élimination des pratiques dangereuses à l’encontre des femmes, l’amélioration des opportunités professionnelles offertes aux femmes ou les coûts associés au traitement des IST, notamment du VIH/sida.

Dans le sillage du Caire : le débat se poursuit

Les participants à la conférence du Caire étaient divisés par des différences idéologiques marquées, et ces divisions existent encore aujourd’hui. Les défenseurs du droit des femmes à la santé se sont battus pour faire intégrer les concepts de santé de la reproduction et des droits y afférents dans le document de la conférence, et ils ont exhorté les gouvernements à réaffirmer ces droits dans les réunions internationales organisées depuis la CIPD. Bien que la plupart des gouvernements aient fourni leur soutien, le Vatican, certains pays catholiques et les États-Unis sous le régime du président Bush (contrairement au gouvernement précédent) ont contesté la manière dont ces droits sont définis.

L’un des problèmes les plus sérieux consiste à déterminer si l’avortement peut être considéré comme un élément de la santé de la reproduction et un droit universel. La conférence du Caire a forgé un consensus utilisant une libellé judicieusement choisi qui précise qu’en aucun cas l’avortement ne peut être promu comme une méthode de planification familiale et que “dans les cas où l’avortement n’est pas illégal, il doit être effectué dans des conditions de sécurité”. Cependant, ce consensus ne s’est pas maintenu au fil du temps.

Les débats se poursuivent également quant à l’importance du contrôle de la croissance démographique et à la faisabilité de l’ensemble du programme du Caire. Dans la mesure où un nombre important de jeunes sont en âge de procréer ou proches de cette période de leur existence, la population mondiale continuera de croître pendant une bonne partie du XXIe siècle. Les données provenant d’une enquête récente au Bangladesh et en Égypte révèlent que la taille moyenne de la famille n’a pas vraiment diminué dans ces pays pendant la deuxième moitié des années 1990.

Ces conclusions n’ont pas manqué de surprendre dans la mesure où le passage de 5 à 6enfants à une moyenne de 3,5enfants s’est produit relativement rapidement entre les années 1970 et les années 1990. L’on est peut-être encore loin de la moyenne de deux enfants par famille, et dans certains pays cette moyenne ne sera peut-être jamais atteinte.

Et si la promotion de la santé et des droits des femmes est susceptible de contribuer au passage à des familles moins nombreuses, cet objectif exigera des efforts de longue haleine au sein des sociétés les plus pauvres. Après tout, ce sont les femmes des sociétés les plus démunies qui subissent les problèmes de santé les plus sérieux et disposent du moins d’opportunités.


Figure 1

Projections sur la population mondiale, 2000–2050



*ISF, l’indice synthétique de fécondité, représente le nombre moyen d’enfants par femme en fonction des taux de natalité actuels pour le groupe d’âge auquel elle appartient.
Source : Division de la population des Nations Unies, Perspectives sur la population mondiale — édition 2002 (2003).


Ces efforts ne sont pas sans importance pour la population mondiale: les projections démographiques révèlent en effet qu’une différence modeste à l’échelle mondiale dans la taille moyenne de la famille, comme par exemple une moyenne de 2,6 enfants au lieu de 2,1 se traduirait par une différence de 1,7 milliard d’individus au sein de la population mondiale en 2050 (voir la Figure 1).

Plusieurs autres facteurs ont une influence sur les débats actuels en matière de population. L’épidémie de VIH/sida relègue à l’arrière-plan toutes les autres préoccupations sur la santé et le développement dans certains pays d’Afrique, et elle a besoin d’interventions et de financements majeurs par les gouvernements pour sauver des vies et secourir les communautés. En Asie et dans d’autres régions où les taux de natalité ont diminué, les gouvernements sont confrontés au problème du vieillissement de leur population et de l’insuffisance critique du soutien social et économique aux personnes âgées.

En dépit de la poursuite des débats et de divers autres obstacles, nombreux sont les pays qui ont procédé à une redéfinition des stratégies et des objectifs des programmes, et adopté des approches qui cherchent à répondre aux besoins des individus au lieu d’atteindre les objectifs démographiques nationaux. Le langage sur la sexualité et la santé de la reproduction, considéré comme novateur en 1994, fait maintenant partie de la terminologie sanitaire de la plupart des pays.

Les deux pays les plus peuplés du monde, à savoir l’Inde et la Chine, ont également lancé de nouvelles initiatives pendant la deuxième moitié des années 1990 pour axer leurs programmes nationaux de planification familiale sur la satisfaction des besoins sanitaires et reproductifs.

Domaines prometteurs de changement

Étant donné les défis considérables auxquels se heurtent les pays moins avancés et les ressources limitées consacrées aux activités relatives à la population et à la santé de la reproduction, même les progrès les plus modestes vers les objectifs de la communauté internationale méritent une mention. D’ailleurs, la première évaluation quinquennale de la CIPD a documenté un grand nombre d’engagements et de progrès, peut-être en partie en raison de l’attrait généralisé des concepts figurant dans les accords du Caire et du militantisme des ONG.

Le processus d’évaluation a renforcé deux principes importants : l’importance cruciale de la santé et des droits de la femme pour les politiques de population et de développement, d’une part, et de l’autre le fait que les intervenants non gouvernementaux jouent un rôle essentiel dans les débats sur la démographie, que ce soit au niveau local, national ou international. Voici quelques exemples de ces progrès:

  1. Intensification de la participation des citoyens. Depuis le début des années 1990, l’ouverture accrue du processus de prise de décision politique se fait sentir à tous les niveaux: international, national et local. Les ONG, les dirigeants religieux et communautaires et le secteur privé (ce que les Nations Unies appellent la “société civile” ) participent maintenant activement aux débats des gouvernements sur les nouvelles politiques et les nouveaux programmes.
  2. Modification des lois et politiques. Dans le droit fil des débats entamés par le processus du Caire, les gouvernements du monde entier ont rédigé une série impressionnante de nouveaux textes de loi et documents stratégiques. En 1999, les Nations Unies ont déclaré que depuis la conférence du Caire plus de 40pays ont pris des mesures politiques concrètes pour fournir un accès universel aux services de santé de la reproduction.
  3. Amélioration des services de santé de la reproduction. Les améliorations apportées aux services de santé de la reproduction ont impliqué une réorganisation, une reformulation des priorités et un recyclage des prestataires de services. Les rapports des gouvernements et les études indépendantes préparés à l’occasion de l’évaluation quinquennale du PdA de la réunion du Caire ont fourni maints exemples de telles améliorations. Bien que seuls quelques pays, importants pourtant, aient mis en place des politiques et programmes exhaustifs sur la santé de la reproduction, nombreux sont ceux qui ont établi ou renforcé certains éléments des services de santé.

Deux initiatives fréquemment engagées concernent l’intégration des services de santé (pour répondre à une gamme plus vaste de besoins dans le cadre d’une seule visite à un prestataire de services) et l’amélioration de la qualité des services, notamment les efforts visant à renforcer les compétences techniques et de conseil psychologique des prestataires de services de santé.

Conclusion

Au XXIe siècle, la poursuite de la croissance démographique présente bon nombre des mêmes défis pour le développement que sa croissance rapide au cours du siècle dernier. Mais les réponses apportées par les gouvernements à cette croissance (notamment au niveau de leurs positions publiques) ont complètement changé par rapport à la décennie précédente: les politiques de contrôle de la population ne sont plus considérées comme acceptables dans la plupart des pays.

L’un des enseignements les plus importants du processus du Caire est le fait que les objectifs démographiques nationaux ne peuvent être poursuivis sans une surveillance publique d’une nature ou d’une autre, que ce soit au sein des frontières ou à l’étranger. Si les opinions et les besoins des particuliers sont ignorés, les stratégies risquent de se heurter à une résistance, ouverte ou non. Maintenant que les ONG et les activistes individuels ont assumé un rôle prépondérant de surveillance des accords internationaux, ils continueront sans doute à faire pression sur les gouvernements pour que ces derniers respectent les droits de chacun.

Étant donné (a) le volume croissant de preuves confirmant les liens entre la condition féminine et les tendances en matière de population et de développement, et (b) l’influence croissante des associations féminines, il est difficile d’imaginer que les questions relatives à la santé féminine et aux droits de la femme pourraient disparaître des discussions sur les politiques démographiques. Les thèmes liés à la sexualité et à la procréation sont complexes et leur valeur cruciale garantit que les débats stratégiques se poursuivront.

Cette introduction est tirée de deux numéros du Population Bulletins écrits par Lori S. Ashford, “Nouvelles politiques démographiques: la promotion de la santé et des droits de la femme” (mars 2001), et “Nouvelles perspectives démographiques: les enseignements du Caire” (mars 1995), disponibles tous deux sur le site Internet du PRB.


Lori S. Ashford est le directeur technique des informations stratégiques au PRB.


Encadré 1
Objectifs sur 20 ans de la CIPD, 1995-2015

  • Accès universel à toute une gamme de méthodes fiables et sans danger de planification familiale et de services connexes de santé de la reproduction.
  • Réduction des taux de mortalité infantile à moins de 35 pour 1000naissances vivantes et des taux de mortalité des moins de 5ans à moins de 45décès pour 1000naissances vivantes.
  • Combler l’écart entre les taux de mortalité maternelle des pays en développement et des pays développés. Tenter de parvenir à un taux de moins de 60décès maternels pour 100000naissances vivantes.
  • Faire passer l’espérance de vie à la naissance à plus de 75ans. Dans les pays présentant la plus forte mortalité, chercher à faire passer l’espérance de vie à la naissance à plus de 70ans.
  • Parvenir à l’accès à l’éducation primaire universelle complète; garantir l’accès le plus précoce et le plus exhaustif possible à l’éducation secondaire et supérieure aux femmes et aux fillettes.