(Novembre 2003) Arguant que trop de femmes enceintes des pays en développement n’ont pas accès à des installations et à des soins médicaux de qualité, en particulier en cas d’urgence, certains agents de la santé publique poursuivent des approches novatrices pour mettre un terme aux décès et aux souffrances associés à la grossesse et à l’accouchement dans les communautés les plus pauvres du monde.

Les estimations les plus récentes des Nations Unies mettent en exergue la gravité de ce problème. Près d’un demi million de femmes sont mortes des suites d’une grossesse ou d’un accouchement en 2000, et 95 % de ces décès se sont produits en Asie (253 000) et en Afrique sub-saharienne
(251 000). Quatre pour cent de ces décès se sont produits en Amérique Latine et aux Caraïbes, et moins de 1 % dans les pays plus avancés, selon les nouvelles estimations de trois agences des Nations Unies.1

Bien que l’Asie et l’Afrique aient enregistré un nombre presque égal de décès, le risque de mortalité maternelle est le plus élevé, et de loin, en Afrique, où les pays luttent pour fournir des services de santé à des populations nombreuses, dispersées et essentiellement rurales et où le nombre moyen d’enfants par femme est de presque 6.2 Ici, une femme a une chance sur 16 de mourir des suites d’une grossesse ou d’un accouchement durant sa vie, contre une sur 94 en Asie, selon le rapport des agences des Nations Unies. En Europe, où le nombre moyen d’enfants par femme est inférieur à 2 et où les soins médicaux peuvent être obtenus sans difficulté, une femme a une chance sur 2 400 de mourir de causes liées à la maternité.

La plupart des décès maternels résultent d’hémorragie excessive, d’infections, de troubles hypertensifs, de problèmes liés à l’interruption du travail ou de complications des suites d’un avortement dans des conditions dangereuses. Malheureusement, ces urgences sont souvent difficiles à prédire.3 Dans de nombreuses communautés pauvres, les femmes souffrant de complications tardent souvent à prendre la décision de solliciter un traitement, à arriver jusqu’à un centre médical approprié et à obtenir des soins nécessaires une fois sur place. Les efforts visant à réduire ces décès ont inclus notamment le renforcement de l’accès aux soins prénatals, l’amélioration de la nutrition des femmes, l’identification précoce des grossesses à risque et la formation des accoucheuses traditionnelles.

Aucune de ces approches n’a eu un impact majeur sur la mortalité maternelle. Un des grands défis est de sauver des vies dans le contexte de systèmes médicaux défectueux. En avril 2003, un document de référence des Nations Unies sur la santé maternelle et infantile déclarait que les stratégies qui incluent la formation, l’affectation d’agents formés et l’aiguillage de cas compliqués vers des installations d’urgence tentaient rarement de déterminer le degré de fonctionnement des installations.4

Les soins d’urgence sont essentiels pour le nouveau “Programme pour éviter les décès et invalidités maternels”

Une nouvelle approche est mise en place dans le cadre d’un programme créé il y a quatre ans pour la faculté Mailman de Santé publique de l’université Columbia, financé par la Fondation Bill & Melinda Gates. Le Programme AMDD (Averting Maternal Death and Disability — Comment éviter les décès et les invalidités maternels) souligne l’importance du renforcement des systèmes de santé, en particulier des installations de soins obstétriques d’urgence. Le personnel de l’AMDD souligne que, même dans les circonstances les plus favorables, les femmes décèderont si elles ne peuvent se rendre dans des installations de soins obstétriques fonctionnelles lorsque des complications se produisent soudainement.

“Le fait que l’on insiste sur les soins obstétriques d’urgence ne diminue en rien l’importance de diverses autres activités, notamment les travaux avec la communauté pour encourager les familles à fournir rapidement des soins aux femmes malades. Pas plus qu’il ne signifie que toutes les femmes enceintes doivent accoucher dans des installations médicales”, déclare Deborah Maine, directeur du programme AMDD. Décrivant cette approche comme “Commençons par le commencement”, elle affirme que les services obstétriques d’urgence doivent fonctionner avant que la communauté soit mobilisée pour faire appel à eux.5

Le programme AMDD agit de concert avec des agences des Nations Unies, des organisations non gouvernementales et des ministères de la Santé dans les pays en développement et gère plus de 50 projets dans environ 43 pays pour évaluer le fonctionnement des systèmes et des installations médicales et la qualité et l’utilisation des soins obstétriques d’urgence.

L’intérêt pour les nouvelles approches telles que celles de l’AMDD est alimenté par les frustrations que cause la persistance de niveaux élevés de décès maternels dans les pays moins avancés ainsi que les carences des méthodes traditionnelles pour régler ce problème. Les taux de mortalité maternelle — c’est à dire le nombre de décès pour 100 000 naissances vivantes au sein d’une population — sont déterminés grâce à la collecte de données précises sur les décès et leurs causes. Ces dernières sont difficiles à obtenir, et ce, pour diverses raisons : de nombreux décès se produisent en dehors des systèmes médicaux et ne sont pas enregistrés, les agents de santé ne connaissent pas toujours la cause des décès, la collecte des données est une opération coûteuse et le calcul du nombre des victimes est une tâche complexe.

Utilisation des objectifs des Nations Unies pour mesurer les progrès accomplis

Etant donné le besoin de mesurer les progrès accomplis par les différents pays pour atteindre les Objectifs de développement du millénaire fixés par les dirigeants du monde en l’an 2000, il est d’autant plus urgent de trouver de nouvelles approches. Ces objectifs incluent notamment une réduction de 75 % des taux de mortalité maternelle entre 1990 et 2015.

“Le moment est venu de relever ce défi”, déclare Wendy Graham, qui est le chercheur principal de l’Evaluation du Programme de l’Initiative pour la mortalité maternelle (IMMPACT). “Des réformes du secteur de la santé sont en cours d’exécution dans plusieurs pays en développement. On sait depuis longtemps que les services de santé maternelle sont tributaires du bon fonctionnement de l’ensemble du système de santé … Les données sont nécessaires pour veiller à ce que les stratégies d’intervention les plus efficaces et les plus rentables en faveur de la santé maternelle soient intégrées dans les systèmes de services essentiels, et pour assurer le suivi du processus de réforme à l’aide de systèmes d’information réalistes et d’un coût modeste”.6

Pour atteindre ces objectifs, l’attention s’est portée sur les mesures publiées en 1997 par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP). Ces mesures, appelées “indicateurs de processus des Nations Unies”, fournissent aux décideurs politiques et aux responsables de la conception des programmes de santé maternelle des données d’une nature nouvelle. Tandis que les taux de mortalité maternelle indiquent les niveaux des décès maternels et leur fréquence, les indicateurs de processus des Nations Unies surveillent les progrès accomplis par les programmes de santé pour réduire le nombre de ces décès. Selon les agences des Nations Unies, les indicateurs fournissent des renseignements qui contribuent à la planification des programmes, la mise en exergue des problèmes et l’évaluation du succès des programmes.7

Ces indicateurs sont déjà utilisés pour évaluer les programmes de santé dans les pays en développement. Pour le programme de l’AMDD, l’utilisation des indicateurs, conformément aux lignes directrices des Nations Unies, a fourni toute une gamme de renseignements sur les installations de soins obstétriques d’urgence, notamment dans les domaines suivants :

  • Le nombre et la répartition des installations de soins obstétriques d’urgence. Pour faire face aux problèmes associés à l’accès en temps voulu aux soins nécessaires, les indicateurs suggèrent qu’il faut au moins un centre offrant des soins exhaustifs et quatre centres proposant des soins élémentaires pour 500 000 personnes. Les soins élémentaires comprennent notamment la prescription d’antibiotiques, le retrait manuel du placenta, et une assistance pour un accouchement vaginal. Les soins exhaustifs incluent tous les services précédents plus les césariennes et les transfusions sanguines.
    Au Bhoutan, un pays caractérisé par sa topographie montagneuse, ses communautés dispersées et des problèmes de communication, l’UNICEF et l’AMDD ont appuyé les efforts du gouvernement pour renforcer la répartition géographique des centres de soins obstétriques d’urgence. Pour cette population de quelque 900 000 personnes où, selon les estimations, l’on enregistre 255 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes,8 seuls huit centres offraient en 2002 des soins obstétriques d’urgence. Grâce à des modifications de stratégies et à une remise à niveau des salles d’opération, des salles de travail et d’autres installations cruciales des hôpitaux de district, le gouvernement a fait passer ce chiffre à 17 d’ici la mi-20039, et il prévoit d’avoir 29 installations de soins obstétriques d’urgence en état de fonctionnement d’ici 2007.
  • Le nombre de cas admis dans des installations de soins obstétriques d’urgence. Selon les agences de l’ONU, 15 % de toutes les femmes enceintes souffrent de complications. Les agences prévoient donc que ce même pourcentage de femmes aura besoin de faire appel à des services d’urgence. Une enquête réalisée pour évaluer les services de soins obstétriques d’urgence dans cinq des dix provinces du Cameroun a révélé que la proportion d’accouchements dans des centres de soins obstétriques d’urgence — moins de 6 % — était nettement inférieur au taux recommandé de 15 %. Cette information a poussé le ministère de la Santé publique à développer, en collaboration avec le FNUAP, un projet pilote dans deux districts pour assurer la formation du personnel, mettre sur pied un système d’aiguillage et renforcer le suivi et l’évaluation des services.10
  • Le besoin satisfait en matière de soins d’urgence. Toutes les femmes souffrant de complications obstétriques doivent être traitées dans des centres de soins obstétriques d’urgence, selon les directives. Un projet appuyé par l’AMDD et le FNUAP au Rajasthan, en Inde, a contribué à la formation de 52 équipes de médecins et de secouristes en soins obstétriques d’urgence dans le cadre d’un effort de renforcement de l’accès aux services d’urgence de base à proximité des communautés rurales. Le résultat a été une augmentation du nombre d’installations fournissant ces services, qui est passé de 26 en 2000 à 62 en 2003, et du pourcentage des femmes souffrant de complications traitées dans des centres d’urgence, qui est passé d’environ 9 % à 14 % (ce pourcentage demeure très faible, mais il n’en démontre pas moins un progrès).11
  • Le nombre de décès chez les femmes admises dans des centres en raison de complications. Le nombre de décès ne devrait pas dépasser 1 % des femmes admises, selon les lignes directrices des Nations Unies. Un projet appuyé par l’AMDD et l’UNICEF pour réduire les décès et les invalidités liés à la maternité a été mis en place dans trois des districts de la province de Sindh, au Pakistan. Sur les 24 centres dont le renforcement était prévu au titre du projet, deux seulement fournissaient des soins d’urgence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. A la fin 2002, 19 centres fournissaient des soins d’urgence 24 heures sur 24, et le nombre de décès avait diminué de 50 %.12

Bien que les agences des Nations Unies ne prônent pas l’abandon des mesures traditionnelles de la mortalité maternelle, notamment le taux de mortalité maternelle, elles soulignent que les indicateurs de processus permettent de répondre à des questions cruciales telles que la raison pour laquelle les femmes meurent et la manière dont ces décès peuvent être évités. Entre temps, “Il faut davantage de recherches pour identifier des manières rentables et fiables de mesurer la mortalité maternelle”, déclare Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA [Mortalité maternelle en 2000 — estimations préparées par l’OMS, l’UNICEF et le FNUAP].


Yvette Collymore est rédacteur principal au PRB.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé (OMS), “Mortalité maternelle en 2000 : projections préparées par l’OMS, l’UNICEF et le FNUAP” (Genève : OMS, 2003), consulté en ligne à www.who.int/reproductive-health/
    publications/maternal_mortality_2000/maternal_mortality_2000.pdf, le 1 er novembre 2003.
  2. Carl Haub, Fiche de données sur la population mondiale 2003 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2003).
  3. OMS, Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries (Genève : OMS, 1994).
  4. Lynn Freedman et al, “Background Paper of the Task Force on Child Health and Maternal Health”, Projet pour le millénaire, commandité par le Secrétariat général des Nations Unies et appuyé par le Groupe des Nations Unies pour le Développement. (18 avril 2003).
  5. Discours prononcé à l’occasion de la Conférence du réseau AMDD 2003 organisée à Kuala Lumpur, Malaisie, du 21 au 23 octobre 2003.
  6. Wendy J. Graham, “Now or Never: The Case for Measuring Maternal Mortality”, The Lancet 359 (23 février 2002) : 701-704.
  7. UNICEF, Lignes directrices pour surveiller la disponibilité et l’utilisation des services d’obstétrique (New York : UNICEF, 1997).
  8. “Enquête nationale de Santé 2000”, obtenue dans le Country Health Profile: Bhutan de l’OMS, consulté en ligne à www.whosea.org/cntryhealth/bhutan/bhustatics.htm, le 18 novembre 2003.
  9. Hemlal Sharma, “Setting up Emergency Obstetric Care Facilities in Resource-Poor Setting : Experience from Bhutan” (exposé en format PowerPoint à la Conférence du réseau AMDD 2003, Kuala Lumpur, Malaisie, 21-23 octobre 2003).
  10. Suzanne Maiga Konaté et Amadou Traoré, “Strengthening Emergency Obstetric Care in Cameroon ” (Fascicule de résumés d’exposés de la conférence du réseau AMDD 2003, Kuala Lumpur, 21-23 octobre 2003).
  11. Venkatesh Srinivasan, Herman Dwivedi et Dinesh Agrawal, “Increasing Access to Basic Emergency Obstetric Services: Process Adopted and Experienced in Rajasthan, India”, (exposé en format PowerPoint à la Conférence du réseau AMDD 2003, Kuala Lumpur, Malaisie, 21-23 octobre 2003).
  12. Talat Rizvi, “Availability of Skilled Staff for 24-Hour Emergency Obstetric Care: Meeting the Challenge in Pakistan”, (exposé en format PowerPoint à la Conférence du réseau AMDD 2003, Kuala Lumpur, Malaisie, 21-23 octobre 2003).