(Septembre 2003) — Ces dernières dix années, les pays d’Europe de l’Est et d’Eurasie ont subi des transformations économiques et sociales qui ont affecté presque tous les éléments de leur existence, y compris la santé. Selon certaines mesures, la santé reproductive des femmes s’est améliorée, puisque les femmes dans la région aujourd’hui sont plus à même d’avoir recours à des moyens de contraception modernes et moins enclines à subir une IVG pour prévenir des naissances non planifiées. Mais les taux de mortalité infantile et maternelle restent tropélevés, ce qui est inacceptable, le recours aux services de santé préventive reste faible et la sensibilisation à d’autres questions, par exemple les moyens de prévention du VIH/SIDA, est insuffisante.

Dans ce mémoire, nous présentons les grandes lignes des sondages réalisés dans 11 pays depuis 1996, couvrant une grande gamme de thèmes de la santé des femmes et offrant des informations approfondies sur les attitudes et les comportements relatifs à la santé reproductive. Cet exposé se fonde sur un rapport plus exhaustif qui analyse et compare les résultats des sondages dans divers pays. Les résultats de l’enquête offrent aux responsables de programmes, aux chercheurs et aux décideurs la possibilité de mieux conna”tre les caractéristiques des femmes dont les besoins de santé sont les plus importants, ainsi que les facteurs qui mènent à une plus grande utilisation des contraceptifs, un recours plus rare à l’IVG et d’autres modifications du comportement de santé reproductive chez les femmes.

But des enquêtes

Deux agences américaines, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et ORC Macro, ont appuyé les institutions nationales dans la réalisation de ces enquêtes en Europe de l’Est et en Eurasie, de 1993 à 2001. Les deux types d’enquêtes (Enquête sur la santé de la reproduction — RHS) et Enquêtes démographiques et de santé (EDS) ont mené des entretiens avec des femmes choisies dans unéchantillon représentatif de foyers dans chaque pays concerné, pour recueillir des informations exhaustives sur la fécondité, le planning familial, la santé maternelle et infantile et d’autres sujets de la santé reproductive. L’USAID, Agence des Etats-Unis pour le Développement International, a fourni un appui financier non négligeable, auquel s’est ajouté, dans certains pays, un financement offert par le FNUAP et l’UNICEF.

Le présent exposé met en exergue les résultats des enquêtes dans 11 pays : quatre d’Europe de l’Est (Moldavie, Roumanie, Russie et Ukraine), trois du Caucase (Arménie, Azerbaïdjan et Georgie) et quatre d’Asie Centrale (Kazakhstan, Kirghizistan, Turkménistan et Ouzbékistan)1. En Russie, les enquêtes ontété réalisées dans trois zones urbaines seulement et ne reflètent pas les tendances du pays tout entier.

Ces données apportent une première perspective sur les connaissances, les attitudes et les comportements des femmes dans le domaine de la santé reproductive dans le sillage des profondes modifications qui se sont opérées dans la région au début des années 90. Les récents programmes de planification familiale dans la région se sont efforcés d’amplifier la disponibilité et l’utilisation de contraceptifs modernes et d’éliminer le recours à l’IVG à titre de prévention des naissances non souhaitées. Les RHS et EDS ont donc étudié les niveaux et les schémas d’utilisation des contraceptifs, l’efficacité de l’utilisation des contraceptifs, et les connaissances et les attitudes des femmes par rapport à la contraception et à l’IVG. Les enquêtes fournissentégalement des informations actualisées, représentatives du point de vue national, sur les questions de santé reproductive et infantile, qui peuventêtre abordées par le biais de programmes nouveaux ou améliorés.

Le contexte de la santé reproductive

Les pays figurant dans le présent exposé ont un passé commun : ils ont soit fait partie de l’ex-Union Soviétique soit relevé de sa sphère d’influence. Ces pays ont calqué leur système de santé sur celui de la Russie, centralisé et appuyé par l’Etat, avec un système de santé universel pour tous les citoyens. Le système encourageait les soins en milieu hospitalier, d’où un excédent d’hôpitaux et de spécialistes, et une carence de services de santé primaire.

Au préalable et pendant la transition entre un système centralisé et une économie de marché, le système hospitalier s’est révélé, pour les gouvernements, trop onéreux à entretenir et ce faisant, la plupart des hôpitaux aujourd’hui sont dénués d’équipement moderne, de médicaments et de fournitures. Les systèmes de santé se sont rapidement détériorés dans les années 90, ce qui a contribué à une utilisation plus rare des services de santé préventive, y compris la santé reproductive. Une conjugaison de comportements malsains (mauvais régimes alimentaires, tabagisme et alcoolisme) et de faibles dépenses de santé par habitant contribuent à l’espérance de vie médiocre dans la région, par rapport à celle de l’Europe de l’Ouest.

Les gouvernements de ces onze pays sont confrontés à une carence en ressources face à des problèmes de santéémergents. Tous les gouvernements assurent une couverture de santé, mais bon nombre remettent certains volets du système de santé entre les mains des agences d’assurance nationales ou du secteur privé et ce faisant, certains sous-groupes de la population restent sans assurance ou ne bénéficient que d’avantages sociaux minimes.

Tendances de la procréation

Dans les années 90, les pays de la région ont connu des chutes importantes du taux de fécondité, c’est-à-dire le nombre moyen de naissances par femme (voir figure 1). Dès 2000, les taux de fécondité dans la plupart des pays se situaient en dessous du seuil de renouvellement des générations, soit 2,1 enfants par femme en moyenne, chiffre nécessaire pour remplacer les parents. Si la fécondité reste en dessous de ce seuil, la population du pays diminuera (en présumant qu’il n’y a pas d’immigration de compensation).


Figure 1
Chute de la fécondité dans certains pays de l’ex-URSS

N.B. : L’indice synthétique de fécondité est le nombre moyen d’enfants par femme pendant sa durée de vie, par rapport aux taux de natalité prévalent par groupe d’âge.
Source : C. Haub et D. Cornelius, Fiches de données sur la population mondiale (1992 et 2001).


Les enquêtes ont confirmé que la fécondité se situait au seuil de remplacement des générations, ou en dessous, dans tous les pays, sauf trois, dans la région : le Kirghizistan, le Turkménistan et l’Ouzbékistan (voir tableau 1). La fécondité continue à diminuer dans tous les pays concernés par l’enquête. Selon des estimations récentes de l’Etat, la fécondité va de 1,2 enfants par femme en Ukraine à 2,9 naissances au Turkménistan.


Tableau 1
Indicateurs démographiques et sociaux choisis

  Population mi-2002 (millions) Taux de croiss-
ance naturellea (%)
Modif. démogra-
phique prévision-
nelle 2002-2050b (%)
Indice
synthé-
tique de fécondité 1998-99
Europe de l’Est
Moldavie
4,1
-0,1
0
1,4
Roumanie
22,4
-0,2
-24
1,3
Russie
143,5
-0,7
-29
1,3
Ukraine
48,2
-0,8
-20
1,2
Caucase
Arménie
3,8
0,2
-17
1,7
Azerbaïdjan
8,2
0,8
59
2
Georgie
4,4
0
-44
1,7
Républiques d’Asie centrale
Kazakhstan
14,8
0,5
-5
1,8
Kirghizistan
5
1,3
51
2,7
Turkménistan
5,6
1,3
42
2,9
Ouzbékistan
25,4
1,7
52
2,8
Europe de l’Ouest
Autriche
8,1
0
1
1,3
France
59,5
0,4
9
1,9

 

  Espérance de vie, années Revenus par habitant d 2000 Dépenses de santé par habitante 1990-98 Pourcentage
de femmes fréquentant l’école
secondairef 1993/97
Hommes Femmes
Europe de l’Est
Moldavie
64
71
$2 230
$30
82
Roumanie
67
74
6 360
65
78
Russie
59
72
8010
130
91
Ukraine
62
74
3 700
54
94
Caucase
Arménie
70
74
2 580
27
79
Azerbaïdjan
69
75
2 740
36
81
Georgie
69
77
2 680
46
76
Républiques d’Asie centrale
Kazakhstan
60
71
5 490
68
91
Kirghizistan
65
72
2 540
11
83
Turkménistan
63
70
3 800
Ouzbékistan
68
73
2 360
88
Europe de l’Ouest
Autriche
75
81
24 600
2 108
102
France
76
83
23 020
2 287
111

a Taux de croissance naturelle : il s’agit du taux de natalité moins le taux de mortalité, à savoir le taux de croissance démographique sans tenir compte de la migration.
b La croissance démographique prévisionnelle (ou sa chute) se fonde sur les hypothèses actuelles sur la voie probable de la fécondité.
c Le nombre moyen d’enfants d’une femme pendant sa durée de fécondité de vie, étant donné les taux de fécondité spécifiques par groupe d’‰ge. Les taux de fécondité représentent les estimations des gouvernements pour 1998-99, à l’exception de l’Arménie et de la Georgie. Ces chiffres ontété révisés à la hausse à partir des résultats des EDS et des RHS, respectivement.
d GNI PPP : il s’agit du produit national brut converti en “dollars internationaux” à partir d’un facteur de conversion de parité du pouvoir d’achat. Les dollars internationaux indiquent le volume de biens et de services que l’on pourrait acheter aux Etats-Unis avec une somme d’argent donnée.
e La somme des dépenses publiques et privées sur la santé, divisée par la population du pays. Exprimée en dollars américains.
f Le rapport entre le nombre d’élèves fréquentant l’école secondaire par rapport à la population d’ âge applicable. Ce rapport peut surpasser 100 lorsque le nombre d’élèves surpasse la population du groupe d’‰ge en question.

Sources : C. Haub, Fiche de données sur la population mondiale 2002 ; Banque mondiale, Indicateurs sur le développement dans le monde, édition 2000 ; et les estimations officielles des autorités publiques dans le domaine de la fécondité.


D’ordinaire, les femmes dans cette région se marient et ont leurs premiers enfants plus tôt que les femmes en Europe de l’Ouest : la procréation atteint son sommet entre 20 et 24 ans, puis chute sensiblement. Peu de procréation intervient après 30 ans dans ces pays. Les femmes passent le restant de leurs années procréatives à éviter les grossesses.

En raison de la faible fécondité, les taux de croissance démographique dans la région tournent autour de zéro ou sont parfois négatifs, sauf dans les pays d’Asie centrale (voir tableau 1). Cette situation est devenue une préoccupation sociale et économique importante dans cette région. La démographie stagnante ou même en déclin mène les décideurs à juger les programmes de planification familiale inutiles et contre-productifs et ils prônent donc des mesures visant à encourager les femmes à avoir davantage d’enfants.

Contraception et IVG : tendances et relations

Depuis plusieurs décennies, le recours aux IVG à titre de prévention des naissances reste un élément prédominant de la santé reproductive dans les pays de l’ex-bloc soviétique. Les contraceptifs modernes sont souvent difficiles à obtenir, de mauvaise qualité et ni les décideurs ni la communauté médicale n’en encouragent l’utilisation. En revanche, l’IVG est généralement légale, relativement libre et disponible à titre gratuit ou peu onéreux. Les gouvernements, les organismes bailleurs de fonds et les ONG ont appuyé l’utilisation des contraceptifs modernes, contribuant ainsi à la chute du nombre d’IVG, mais ces dernières continuent à remplir des fonctions importantes dans la limitation de la taille des familles dans la région.

Taux d’IVG et tendances

Le nombre moyen d’IVG par femme, pendant leur durée de vie (aussi nommé le taux d’IVG total) va de 0,6 par femme en Ouzbékistan à 3,7 par femme en Georgie (voir tableau 2), parmi les plusélevés du monde. Dans la plupart des pays, les chiffres tirés des statistiques sont plusélevés que ceux signalés par les gouvernements, ce qui indique une sous-déclaration dans les statistiques des pouvoirs publics.

Dans la plupart des pays, les IVG sont les plus courantes chez les femmes de 20 à 34 ans. La plupart des femmes ayant subi une IVG déclarent ne vouloir, ni ne pouvoir avoir un autre enfant, souvent pour des raisons financières. La grande majorité des IVG intervient à la suite de grossesses non désirées, surtout chez les femmes qui n’ont pas recours à la contraception ou qui se servent de méthodes traditionnelles dont le taux d’échec est relativementélevé. Entre 71 % et 90 % des grossesses non souhaitées aboutissent à une IVG, ce qui indique que les femmes sont très motivées dans l’évitement des naissances non planifiées.

Dans sept des onze pays de l’enquête (Arménie, Georgie, Kazakhstan, Moldavie, Roumanie, Russie, et Ouzbékistan), le nombre d’IVG a chuté pendant les années 90. Les enquêtes demandent aux femmes leurs antécédents de grossesse, y compris leurs IVG. Les tendances des IVG ont été mesurées en étudiant le nombre d’IVG dans les 6 à 8 ans précédant l’enquête, puis dans les 0 à 2 ans la précédant. Les taux d’IVG ont chuté de 15 % à 38 %, un changement sensible dans un laps de temps relativement court (voir figure 2). La plus grande partie de cette chute est intervenue chez les femmes de moins de 30 ans et s’est accompagnée d’une utilisation plus importante des contraceptifs modernes.


Figure 2
Tendances des taux d’IVG dans les pays sélectionnés

N.B. : le taux d’IVG total est le nombre d’IVG qu’une femme aurait pendant sa durée de vie si elle subissait le taux actuel d’IVG spécifique à son groupe d’âge.


Il n’en reste pas moins que les femmes continuent à considérer l’IVG comme un moyen acceptable de contrôle des naissances, ce qui met leur santé en danger. Bien que l’IVG soit légale, certaines d’entre elles sont exécutées en-dehors des établissements médicaux, ce qui même à des complications, et parfois à la mort. Selon les statistiques en Europe de l’Est et en Asie centrale, de 15 % à 50 % des décès maternels sont liés aux IVG2. En outre, les réponses des femmes aux questions sur les problèmes médicaux résultant d’IVG signalent davantage de complications qu’on ne le pensait jusque-là, ce qui indiquerait que la qualité des IVG représente un problème sérieux.

Utilisation des contraceptifs

L’utilisation des contraceptifs par les femmes mariées, que ce soit des méthodes modernes ou traditionnelles, va de 41 % en Georgie, un chiffre faible, à 74 % en Moldavie et les taux les plusélevés se trouvent dans les pays d’Europe de l’Est (voir tableau 2). Les couples ont principalement recours aux méthodes traditionnelles de contrôle des naissances, principalement le coït interrompu et l’abstinence périodique. Dans plusieurs pays, par exemple en Roumanie et dans les pays du Caucase, les méthodes traditionnelles représentent plus de la moitié de toutes les méthodes contraceptives. Ces méthodes sont moins efficaces que les méthodes modernes et les taux d’échec ou d’abandon sontélevés, ce qui aboutit à un grand nombre de grossesses non désirées.


Table 2
Indicateurs de santé reproductive des EDS et des RHS

  Enquête et année Femmes mariées de 15 à 44 ans, ayant recours à la contraception (%)
Toutes méthodesa Mod. Trad.
Europe de l’Est
Moldavie
RHS 1997
74
50
24
Roumanie
RHS 1999
64
30
34
Russied
RHS 1999
73
53
20
Ukraine
RHS 1999
68
38
30
Caucase
Arménie
DHS 2000
61
22
39
Azerbaïdjan
RHS 2001
55
12
44
Georgie
RHS 1999
41
20
21
Républiques d’Asie centrale
Kazakhstan
DHS 1999
62
55
8
Kirghizistan
DHS 1997
60
50
9
Turkménistan
DHS 2000