(Janvier 2005) Quand Donald Siméon parle du programme de contrôle des moustiques dans les Antilles, il le fait avec un sourire mi-figue, mi-raisin.

“La plupart des gens aiment bien venir voir quand vous faites des épandages d’insecticides, ils ont l’impression que vous faites quelque chose, cela fait bonne impression et contribue à augmenter le nombre de votes” dit Siméon, directeur de recherches au Conseil de recherches sanitaires des Antilles (CHRC).

Mais selon Siméon, les recherches ont démontré que l’épandage n’est pas le meilleur moyen de gérer le problème de moustiques de la région : “Cela empuantit la région et finit par tuer toutes sortes d’autres animaux, comme les abeilles à miel, par exemple “.

Ce programme n’est qu’un exemple parmi d’autres des difficultés auxquelles sont confrontés les responsables sanitaires de par le monde pour incorporer les recherches en matière de santé aux politiques de gestion et aux pratiques. Selon Siméon, la destruction des sites de reproduction des moustiques est le moyen le plus efficace de contrôler les populations de moustique et de réduire l’incidence de la dengue, endémique dans la région. Les gouvernements ont été confrontés à des solutions qui semblent parfaitement logiques. Autrement dit, vous avez un problème d’insecte, vous faites un épandage.

Ainsi les pratiques qui semblent parfaitement logiques et ne tiennent pas compte des dernières recherches en matière de santé ont eu des conséquences désastreuses dans d’autres domaines, telles que des morts de nouveau-nés. Par exemple, des pratiques telles que le fait donner un bain à un enfant immédiatement après la naissance peuvent en fait nuire à l’enfant, selon Elizabeth Ransom de Save the Children.

“Pour empêcher l’hypothermie, le bébé devrait être séché et enveloppé et son premier bain devrait attendre ” dit Ransom. Mais, ajoute-elle, les pratiques traditionnelles et le bon sens dictent que vous donniez un bain à un enfant couvert de saletés.

La mortalité néonatale et le fossé entre connaissances et pratiques

La difficulté de traduire les connaissances acquises grâce aux recherches en matière de santé en pratiques effectives dans les communautés et les politiques gouvernementales limite les efforts pour parvenir à des populations saines dans les pays en voie de développement. Les forts niveaux de mortalité infantile attestent du problème.

Le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) d’octobre 2004 rapporte que 10,8 millions d’enfants âgés de moins de cinq ans meurent chaque année. Quelque 4 millions d’entre eux meurent durant la période néonatale, c’est-à-dire le premier mois de vie. Mais alors que les interventions pour endiguer la mortalité infantile ont aidé à réduire la mortalité infantile globale au cours des 30 dernières années, les décès de nouveau-nés n’ont pas chuté aussi rapidement.

“On a besoin de faire plus de recherches sur la manière d’apporter des interventions appropriées aux gens qui en ont besoin” dit Cesar Victora, chercheur au département d’épidémiologie de l’Université fédérale de Pelotas au Brésil.

“Ces recherches sont cruciales dans le domaine de la mortalité infantile” ajoute Victora. “Nous savons comment réduire la mortalité infantile mais n’avons pas été capables de faire passer ces interventions aux populations qui en ont le plus besoin”.

Un rapport de Save the Children et du PRB publié en 2003 et intitulé Pourquoi investir dans la santé des nouveau-nés ? rapporte que les morts néonatales représentent en moyenne 40 % de la mortalité infantile des pays en voie de développement. Ce rapport cite la Bolivie comme bon exemple de cette disparité ; alors que la mortalité infantile dans le pays a chuté de
29 % entre 1989 et 1998, la mortalité néonatale n’y a baissé que de 7 %.

Des interventions efficaces et à faible coût telles que des vaccins, des suppléments de vitamines et des moustiquaires imprégnées d’insecticides peuvent empêcher deux tiers de la mortalité sous l’âge de cinq ans. Mais le Bulletin de l’OMS avance qu’on n’en sait pas assez sur la manière de rendre ces interventions plus accessibles aux personnes qui en ont besoin.

Et les experts de santé affirment que les systèmes de prestations sanitaires qui fonctionnent mal dans les pays en voie de développement ne parviennent pas à faire face aux infections de l’enfance, aux morts maternelles et autres maladies. Selon le Rapport mondial sur les connaissances pour une meilleure santé de l’OMS, les pays aux ressources limitées se débattent avec des infrastructures en piteux état, des budgets inadéquats, une pénurie de docteurs et d’infirmières et de l’information limitée sur les indicateurs de santé.

Ce rapport ajoute que les recherches sur le renforcement des systèmes de prestation de santé pour les rendre fonctionnels et équitables pourraient engendrer des bénéfices de santé publique significatifs tels que l’équité sanitaire. Toutefois, selon Ronald Labonté de l’Institut pour la santé de la population de l’Université d’Ottawa, l’équité sanitaire mondiale exigerait des politiques de gestion qui soutiennent les éléments suivants :

  • des systèmes de santé accessibles à tous avec des budgets suffisants et un nombre adéquat de professionnels de la santé ;
  • un accès équitable aux principaux indicateurs de santé, tels que la nutrition, l’éducation, l’eau, le traitement des eaux usées, et le logement ;
  • des programmes de santé ciblés afin de réduire l’impact de maladies spécifiques sur les populations pauvres ;
  • des recherches accrues sur les maladies qui affectent les populations pauvres du monde ;
  • un financement accru de la santé et du développement mondiaux et des accords d’échange qui respectent le statut de développement “spécial et différencié” des pays les plus pauvres.

Utiliser les recherches pour des interventions ciblées

Il est primordial de connaître le fonctionnement des systèmes de santé pour savoir comment les réformer, selon les experts en santé. Le Projet d’interventions sanitaires essentielles en Tanzanie (TEHIP) fournit un modèle de moyens par lesquels les recherches sur les systèmes de santé et les réformes peuvent réduire la mortalité adulte et infantile.

Dans le cadre des efforts pour réformer le système de soins de santé, la Tanzanie a testé l’hypothèse du Rapport de développement mondial de 1993 selon laquelle le fait de cibler les dépenses sur les maladies locales qui prévalent plutôt que sur des services hospitaliers chers et spécialisés serait beaucoup plus efficace au niveau des coûts et réduirait la mortalité.

Le travail sur le TEHIP a commencé en Tanzanie dans les districts de Rufiji et Morogoro en 1997. Le projet a fourni aux responsables de santé des districts locaux des outils, des stratégies et de modestes augmentations de fonds, lesquels ont permis à ces responsables de cibler les ressources vers les plus importants agents contribuant à la charge locale de maladies et d’améliorer la prestation de soins de santé. Selon l’OMS, le TEHIP a enregistré un certain nombre de résultats notables :

  • une augmentation de 16 % sur cinq ans des fonds alloués aux programmes de prévention et de traitement de la malaria, une maladie qui, de 1996 à 1997, a représenté 30 % des années saines perdues à cause de la mortalité en Tanzanie ;
  • un accroissement des dépenses pour les maladies communes de l’enfance telles que la pneumonie, les maladies diarrhéiques et la rougeole, et
  • des investissements dans la formation du personnel en Gestion intégrée des maladies de l’enfance (IMCI), une approche holistique au traitement des principales maladies de l’enfance qui se concentre sur les facteurs sérieux de risque et sur la prévention par l’immunisation et une nutrition améliorée.

Selon le Rapport mondial sur les connaissances pour une meilleure santé de l’OMS, les dernières données après un suivi de cinq ans du TEHIP montrent une réduction de 54 % des morts d’enfant dans les deux districts, une baisse de 47 % de la mortalité des moins de cinq ans et une baisse de 18 % des morts d’adulte.

Utiliser les recherches pour guider les politiques de gestion

Les planificateurs de programme qui se sont fiés aux preuves fournies par les recherches ont vu des résultats positifs. Vers la fin de l’an 2003, le gouvernement d’Afrique du Sud a demandé aux provinces de lancer le Programme compréhensif de soins et de traitement du pays qui fournit un traitement anti-sida gratuit aux personnes dans le besoin. Dans la province sud-africaine de Free State, les chercheurs ont commencé à travailler avec les responsables sanitaires pour appliquer le programme.

“Nous avons immédiatement fait venir les chercheurs” dit le docteur Ron Chapman, responsable exécutif des Services de soutien sanitaire au ministère de la Santé de Free State. “Je suis un ancien chercheur moi-même, je comprends donc l’énorme contribution que peuvent apporter les chercheurs à des programmes tels que celui-ci. “

Le Centre de recherches pour le développement international du Canada (IRDC), une des institutions collaborant au programme, affirme que le programme de Free State a le potentiel de recherches pour contribuer de façon durable à la politique, à la gestion et aux soins de santé. Le Free State a quelque 470 000 résidents séropositifs, dont environ 30 000 sont à l’étape de la maladie à laquelle ils sont admissibles à recevoir des antirétroviraux.

Chapman et ses collègues étaient particulièrement concernés par la mise en application efficace du programme puisque le VIH peut développer une résistance aux médicaments si le patient ne suit pas correctement son traitement. Les responsables du ministère se soucient également de l’effet du programme sur les autres secteurs de santé publique de base, par exemple, en retirant du personnel de l’immunisation et autres programmes essentiels.

Les chercheurs ont mis au point des méthodes de prestation, préparé des lignes directrices pour la formation locale, suivi le programme, étudié son impact sur les patients ainsi que sur leurs familles et communautés et documenté tout le processus. Ce qui est encore plus important, affirme Chapman, c’est que les chercheurs ont fourni aux responsables locaux de l’information impartiale et cruciale sur le processus du programme. “Les chercheurs vous diront la vérité sur ce qui se passe, alors que votre personnel peut vous dire ce que vous aimeriez entendre” dit Chapman. “Vous avez donc des réponses honnêtes et impartiales aux questions à résoudre. Lorsque les recherches vont de pair avec l’application, nous pouvons savoir très rapidement si un programme marche ou non et changer d’orientation presque immédiatement.”

Encourager la confiance publique envers les recherches sur la santé

Le fait d’impliquer les chercheurs a aussi permis de garantir un programme plus transparent, selon Chapman. “Tout est à découvert ” dit-il. “Cela signifie que les gens réalisent que nous nous sommes engagés dans un processus. Ils voient que nous commettons des erreurs et que nous les corrigeons et ceci a permis d’atténuer les critiques. C’est incroyable.”

Les intervenants en la santé disent que ce type de transparence encourage la confiance publique envers les recherches scientifiques, un facteur nécessaire pour parvenir à des résultats positifs pour les populations des pays en voie de développement. En opérant dans des contextes sociaux et culturels locaux, on peut aussi aider à susciter la confiance publique.

“C’est une question de perspective” dit Ritu Priya du Centre pour la médecine sociale et la santé communautaire à l’Université Jawaharlal Nehru en Inde. “Il faut partir des besoins identifiés par la communauté plutôt que des propos de l’épidémiologiste international ou du spécialiste en sciences sociales qui vous disent ce qu’il faut faire. Les agents communautaires savent comment faire certaines choses, il faut donc tenir compte des forces du contexte local et construire sur cette base.”

Toutefois, les intervenants en santé avertissent qu’il est également essentiel de mettre sur pied des moyens de responsabiliser les experts techniques, les responsables des politiques de gestion et les prestataires de services. Le meilleur moyen d’atteindre la responsabilisation, disent-ils, est d’impliquer les communautés et les agents de la société civile, y compris les associations professionnelles, les groupes religieux, les syndicats et les groupes de défense.


Debra Anthony est une auteur pigiste basée à Mexico.


Références

  1. Don de Savigny et al., Fixing Health Systems: Linking Research, Development, Systems, and Partnerships (Ottawa: IDRC, 2004).
  2. “Health Research for Equity in Global Health”, énoncé du Global Forum for Health Research en conclusion du Global Health Research Forum 8, Mexico (novembre 2004), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.globalforumhealth.org/forum8/Statement.html, le 20 décembre 2004.
  3. Tikki Pang, Ariel Pablos-Mendez et Carel Ijsselmuiden, “From Bangkok to Mexico: Towards a Framework for Turning Knowledge Into Action to Improve Health Systems”, Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 82, no 10 (2004).
  4. Ritu Priya, Health Policy and Systems Research: Informing the HIV and AIDS Research Agenda, Présentation au Global Health Research Forum 8, Mexico, novembre 2004.
  5. Banque Mondiale, Rapport mondial sur le développement 1993 : Investir dans la santé (New York : Oxford University Press, 1993).
  6. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Rapport mondial sur les connaissances pour une meilleure santé : Renforcer les systèmes sanitaires (Genève : OMS, 2004).
  7. Nancy V. Yinger et Elizabeth I. Ransom, Pourquoi investir dans la santé des nouveau-nés ? (Washington, DC : Save the Children et Population Reference Bureau, 2003).