(Mars 2004) Wobete Falaga vient d’un village de la province de Gojam, au nord de la région d’Amhara en Éthiopie. Mariée à l’âge de 11 ans, juste avant ses premières règles, elle n’avait que 13 ans lorsqu’elle est tombée enceinte alors que son corps était encore trop petit et insuffisamment développé pour endurer les affres de l’accouchement. Après cinq jours de travail épuisant chez elle, elle a accouché d’un enfant mort-né.

Wobete a subi des lésions tragiques des suites de ce long travail pénible. Une déchirure, ou fistule, s’est ouverte entre sa vessie et son vagin et une autre entre le vagin et le rectum. À cause de ces lésions, son corps ne pouvait plus contrôler ses fonctions excrétrices naturelles et elle a commencé à avoir un écoulement constant d’urine et de selles le long de ses jambes. Son mari n’a pas tardé à la rejeter et l’a renvoyée chez ses parents.

La mère de Wobete l’a emmenée au dispensaire public de Bahir Dar, la ville principale de la province, mais les infirmières lui ont déclaré qu’elles ne pouvaient soigner sa fille. Elles lui ont conseillé de l’emmener à Addis-Abeba, la capitale, le plus rapidement possible, ajoutant que sans traitement, Wobete courait un risque mortel d’infection et d’insuffisance rénale. Après avoir vendu une vache pour couvrir les frais du voyage de trois jours en car, la famille est arrivée sans un sou aux portes de l’Hôpital pour Fistules d’Addis-Abeba.

Ce genre de situation n’est que trop commun pour la fondatrice de l’hôpital, le Dr Catherine Hamlin, une gynécologue australienne qui vit depuis 44 ans à Addis-Abeba et est l’un des pionniers des interventions chirurgicales pour les femmes souffrant de fistules obstétriques.

“Toutes les femmes qui parviennent jusqu’aux portes de l’hôpital se croient perdues”, déclare le Dr. Hamlin. “Elles n’ont aucune confiance en elles et ont été bannies de leur communauté à un très jeune âge bien qu’elles n’aient rien fait de mal. Et elles ont subi inutilement toutes ces souffrances, simplement parce que leurs provinces ne disposent pas de soins obstétriques suffisants.”

Comment définir le problème

Il est difficile de se procurer des données fiables sur les fistules obstétriques, en raison notamment du stigmate attaché à cette condition. Dans sa description de l’une des lésions les plus tragiques liées à la grossesse, le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) a déclaré que les fistules obstétriques affectent chaque jour entre 50 000 et 100 000 femmes dans le monde entier et que cette condition est particulièrement prévalente en Afrique sub-saharienne, où les populations se heurtent à des problèmes considérables lorsqu’elles cherchent à se procurer des soins de santé de qualité. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la Santé, plus de 8 000 Éthiopiennes sont atteintes de nouvelles fistules chaque année.

Cette condition survient lorsqu’une femme — généralement jeune et pauvre — souffre de complications du travail et, faute d’accoucheuse qualifiée et de soins obstétriques d’urgence, n’obtient pas une césarienne lorsqu’elle en aurait besoin. Le blocage du travail peut se produire parce que son bassin est trop étroit, parce que le bébé est mal placé ou parce que la tête de l’enfant est trop grosse. Les causes sous-jacentes du problème sont notamment des grossesses trop précoces, la pauvreté, la malnutrition et le manque d’éducation.

Dans le cadre d’un effort mondial visant à prévenir et à traiter cette condition, le FNUAP dirige une campagne mondiale qui compte parmi ses partenaires des gouvernements, des prestataires de soins de santé et des organisations telles que l’Hôpital pour Fistules d’Addis-Abeba, EngenderHealth, le Programme de Columbia University pour éviter les décès et invalidités maternels, la Fédération internationale d’Obstétrique et de Gynécologie et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

Que faire

Chaque année, l’hôpital du Dr. Hamlin à Addis-Abeba traite 1 200 femmes atteintes de fistules obstétriques. Selon les dossiers de l’hôpital, la plupart de ces patientes viennent de la région d’Amhara, qui — selon les résultats d’une enquête du Comité national sur les pratiques traditionnelles en Éthiopie — présente les chiffres les plus élevés en terme de mariages précoces du pays. L’enquête nationale de référence réalisée en 1997 révèle que les fillettes d’Amhara sont promises en mariage dès leur plus tendre enfance, alors qu’elles ont à peine quatre ou cinq ans, et parfois même avant leur naissance. L’Enquête démographique et de Santé de l’an 2000 en Éthiopie montre que, parmi les femmes de la région d’Amhara âgées de 20 à 49 ans au moment de l’enquête, l’âge moyen au mariage était de 14,5 ans — l’âge moyen le plus bas de tout le pays.

Heureusement, la plupart des fistules peuvent être soignées par intervention chirurgicale, même au bout de plusieurs années. Bien que le coût de cette opération, 450 US$, dépasse et de loin les moyens de la plupart des patientes, l’Hôpital pour Fistules d’Addis-Abeba offre lit et opération à titre gracieux.

“Le taux de réussite de cette intervention pour réparer les lésions causées chez une femme par les fistules est en fait très élevé”, déclare le Dr Hamlin. “Dans près de 92 % des cas, nous parvenons à refermer la déchirure dans la vessie et le rectum”. Cependant, près de 10 % des femmes ayant subi une telle intervention chirurgicale reviennent pour une nouvelle opération pour corriger un problème appelé incontinence urinaire d’effort.

“Une fois que nous avons refermé la déchirure, bien qu’il n’y ait plus de fuite d’urine de la fistule, l’urine peut encore couler par les voies naturelles à cause des dommages subis par les muscles des suites de l’effort du travail. Si les femmes toussent ou rient, leurs urines ont tendance à couler”, note le Dr Hamlin.

Une autre catégorie de femmes dites “inopérables”, représente un faible pourcentage ne pouvant subir l’intervention chirurgicale, soit parce qu’elles n’ont pas de vessie, soit parce que cette dernière s’est atrophiée.

“Pendant un travail prolongé, l’arrivée du sang à la vessie est parfois interrompue, ce qui provoque la mort de cet organe. Nous ne pouvons pas réparer une vessie qui n’existe pas. Dans d’autres cas, la vessie s’est atrophiée, elle a la taille d’un dé à coudre et ne peut retenir les urines”, explique le Dr Hamlin.

Les chirurgiens procèdent alors à ce que l’on appelle une opération du canal iléal, qui consiste à prélever une partie de l’intestin pour en faire une vessie. Le patient se retrouve avec une urostomie (ou détournement) urinaire permanente. Les canaux des reins sont reliés à l’intestin grêle et se déversent de la stomie ou orifice dans l’abdomen dans un sac situé à l’extérieur de l’abdomen. Les femmes ayant une stomie ont fréquemment besoin de soins médicaux. Au lieu de retourner dans leurs villages, nombreuses sont celles qui restent à l’hôpital et y travaillent comme assistantes médicales. L’hôpital emploie à l’heure actuelle 40 anciennes patientes qui travaillent comme aides soignantes et, grâce à une donation de l’Agence australienne d’aide internationale, AusAid, il a récemment construit un village agricole et résidentiel en-dehors d’Addis-Abeba, pour accueillir de manière permanente les femmes incurables.

Formation pour une nouvelle vie

Dans la mesure où bon nombre des femmes atteintes de fistule obstétrique ne savent ni lire ni écrire, l’hôpital d’Addis-Abeba offre sur place des cours d’alphabétisation aux convalescentes. “Si nous nous contentions de réparer les fistules et de renvoyer les femmes chez elles pour vivre dans les mêmes conditions que celles qui sont responsables de leur état, notre travail serait en pure perte”, explique Ruth Kennedy, responsable administrative de l’hôpital.

L’hôpital propose également un programme conjoint avec l’Association des avocates éthiopiennes pour informer les patientes de leurs droits, leur expliquer qu’elles ne sont pas obligées de se marier très tôt et qu’elles devraient plutôt aller à l’école. Une fois qu’elles sont complètement rétablies et prêtes à rentrer dans leurs villages, les femmes sont accompagnées par des membres du personnel de l’hôpital pendant le voyage de retour en car pour s’assurer qu’elles ne sont pas rejetées par leur famille ou maltraitées par leur mari.

“Nous les accompagnons pendant le trajet en car et nous nous assurons qu’elles arrivent jusque chez elles. Ces femmes n’ont aucune ressource financière et nous ne voulons pas qu’elles se retrouvent à mendier ou à se prostituer dans les rues d’Addis-Abeba”, explique Ruth Kennedy.

Mais le Dr Hamlin reconnaît qu’il est difficile de changer les pratiques traditionnelles dans les villages à moins que les populations elles-mêmes ne soient à la source de ce changement. Elle explique combien il est angoissant de voir quelques femmes ayant subi une intervention réussie pour réparer des fistules revenir avec de nouvelles lésions après avoir donné naissance à des enfants morts nés. L’hôpital accueille au moins 10 cas de cette nature chaque année.

“Dans ce genre de cas, les femmes ont souvent épousé un nouveau mari qui se comporte de la même manière que le précédent. Le nouveau mari leur interdit d’aller accoucher dans un hôpital et insiste pour qu’elles donnent naissance chez elle, comme les autres femmes du village. Elles ne peuvent rien dire et se trouvent placées complètement sous le contrôle de l’homme”, explique le Dr Hamlin.

Comment mobiliser les communautés

C’est pour cette raison que l’hôpital souhaite mettre sur pied des antennes de vulgarisation et travailler avec des groupes de femmes dans les diverses provinces pour informer les communautés des dangers que posent les mariages précoces, des complications possibles de l’accouchement et de l’importance critique d’un accès aux soins obstétriques d’urgence en cas de complications. Qui plus est, ces antennes expliqueront aux femmes la possibilité de réparer les fistules et pourront réaliser des ínterventions chirurgicales d’urgence. Les patientes qui sont rentrées dans leurs villages après avoir subi une intervention de réparation d’une fistule à Addis-Abeba pourront également recevoir un soutien médical dans ces antennes de traitement.

Le Centre de Bahir Dar dans la région d’Amhara, dont le bâtiment est le fruit d’un don privé, doit bientôt ouvrir ses portes, et le Centre de Mekele dans la région de Tigray, financé par AusAid, ouvrira d’ici la fin de l’année. D’autres centres sont également prévus à Yirragalem, dans le sud du pays, et à Harar dans la partie ouest. Les frais de fonctionnement du Centre de Yirragalem seront couverts par l’Agence norvégienne pour le Développement (NORAD) et l’antenne de Harar sera financée à l’aide de fonds mobilisés directement par l’hôpital.

Pour le Dr Hamlin, les antennes de vulgarisation représentent la première étape de la campagne visant à mettre un terme au problème des fistules. “Il faudra de nombreuses décennies avant que nous ne parvenions à éradiquer complètement les fistules de l’Éthiopie. Mais il fait bien commencer quelque part, et j’espère que ces centres permettront de paver la voie”, déclare-t-elle.


Sonny Inbaraj est un journaliste d’Inter Press Service actuellement en mission en Éthiopie.


Références

  1. Central Statistical Authority, Éthiopie, et ORC Macro, Enquête démographique et de Santé en Éthiopie — 2000 (Addis Abeba, Éthiopie, et Calverton, Maryland : Central Statistical Authority et ORC Macro, 2001).
  2. K.A. Harrison, “Obstetric Fistulae”, exposé préparé pour un Groupe de travail technique de l’OMS en 1989, cité par Jane Cottingham et Erica Royston, “Obstetric Fistulae: A Review of Available Information” OMS/MCH/MSM 91.5 (Genève : OMS, Programme de santé maternelle et de maternité sans risque, 1991).
  3. Christopher Murray et Alan Lopez, éd., Health Dimensions of Sex and Reproduction (Genève : OMS, 1998).
  4. Comité national sur les pratiques traditionnelles en Éthiopie, 1997 Baseline Survey on Harmful Traditional Practices in Ethiopia (Addis-Abeba : Comité national sur les pratiques traditionnelles en Éthiopie, 1989).

    Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report : Findings From Nine African Countries (New York : FNUAP et EngenderHealth, 2003).