(Avril 2006) Comme si la pandémie mondiale du sida ne suffisait pas, les pays en développement se trouvent confrontés aujourd’hui à une convergence entre les épidémies du VIH et de la tuberculose (TB) — qui ne fait qu’intensifier les risques de décès prématurés dans ces pays.


Taux de co-infection tuberculose et TB/VIH dans certains pays, 2004

Note : les pourcentages de co-infection TB/VIH pour tous les adultes âgés de 15 à 49 ans en 2000 pour ces pays étaient les suivants: Swaziland, 14, Lesotho, 8, Botswana, 14, Zimbabwe, 5, Afrique du Sud, 8.
Sources : OMS, Global Tuberculosis Control : Surveillance, Planning and Financing (2006) ; et E.L. Corbett et al., ” The Growing Burden of Tuberculosis : Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic, ” Archives of Internal Medicine 163, no 9 (2003).


À l’échelle mondiale, 14 millions de personnes sont à la fois atteintes de la tuberculose et du VIH, 70 % d’entre elles se trouvant en Afrique subsaharienne (voir les chiffres pour cinq pays présentant un taux de co-infection particulièrement élevé).1 La tuberculose est la principale cause de mortalité chez les personnes séropositives et elle joue un rôle dans la moitié des décès dus au sida. Dans la mesure où le VIH compromet le système immunitaire, les personnes séropositives sont 50 fois plus susceptibles de développer un cas de tuberculose active que ceux qui sont séronégatifs.

En raison de l’identification croissante d’un lien entre le VIH et la tuberculose, un appel mondial a été lancé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour gérer ces épidémies de concert. Jusqu’à présent, les efforts d’atténuation de l’impact of ces épidémies ont été effectués de manière isolée:

Le traitement standard contre la tuberculose — dit traitement directement observé, courte période (Direct Observed Therapy Short-Course – DOTS) — est appliqué dans 182 pays et couvre 77 % de la population mondiale.2 Si elle est suivie correctement, cette thérapie parvient à guérir 82 % des cas de tuberculose dans les pays où elle est appliquée de manière répandue.3 Toutefois, la thérapie DOTS ne suffit pas à elle seule pour faire face à la tuberculose dans les pays à fort taux de séroprévalence.

De multiples stratégies ont été mises au point pour faire face à l’épidémie de VIH — notamment des activités de promotion de la santé, des services de dépistage et de conseil de nature volontaire (VCT) et la distribution de traitements aux antirétroviraux (ART). Cependant, réalisées de manière isolée, ces interventions ne parviennent pas à faire face à la double épidémie.

La nouvelle approche consiste à utiliser l’infrastructure mise au point pour chaque maladie pour lutter également contre l’autre — c’est-à-dire promouvoir une collaboration de fait entre les programmes de lutte contre la tuberculose d’une part et contre le VIH/sida de l’autre garantissant un continuum de soins de qualité à ceux qui vivent avec la tuberculose ou le VIH/sida ou risquent de contracter l’une ou l’autre de ces infections. (Il est souvent fait référence aux personnes vivant avec le sida sous le sigle PPVS)

Toutefois, les obstacles à cette approche demeurent considérables — l’épidémie se propage très rapidement, et les systèmes de santé ne disposent pas forcément de la souplesse requise pour assurer la coordination des services. Qui plus est, les professionnels de la santé qui travaillent sur le problème sempiternel de la tuberculose et ceux qui se consacrent à l’épidémie relativement plus récente du VIH fonctionnent de manières totalement différentes. Une collaboration efficace exige tout d’abord que l’on surmonte les conflits de priorité et les différences de styles.

Deux maladies en trajectoire de collision

L’impact de la seule tuberculose sur la santé mondiale est considérable; en effet, chaque année cette infection est responsable de deux millions de décès et l’on détecte près de 9 millions de nouveaux cas actifs. La tuberculose peut être traitée avec des médicaments qui coûtent à peine $14-$18 par patient mais qui peuvent mettre six à neuf mois à faire effet. Suite aux traitements inadéquats, certaines souches du Mycobacterium tuberculosis, cause de la tuberculose, ne répondent plus au traitement aux médicaments traditionnels de première ligne (voir Antimicrobial Resistance Jeopardizes Medical Advancement ). Des souches de tuberculose multirésistantes (TB-MR) sont apparues dans pratiquement tous les pays du monde, et elles représentent aujourd’hui 14 % de tous les cas de tuberculose. Qui plus est, le risque de contracter une souche de TB-MR est plus élevé chez les personnes séropositives qu’au sein du reste de la population.4

Le VIH progresse lui aussi rapidement: à la fin de 2005, il y avait 40 millions de séropositifs dans le monde, soit 5 millions de plus que l’année précédente. Nombreux sont les séropositifs qui contractent la tuberculose comme première expression du sida, dans la mesure où l’infection au VIH constitue le plus fort facteur de risque de transformation d’une tuberculose latente (qui touche un tiers de la population mondiale) en infection active ou d’un risque de rechute chez les patients ayant déjà subi un traitement.5 Par ailleurs, en cas de co-infection, chacune de ces maladies accélère les progrès de l’autre, leur puissance destructrice cumulée est supérieure à leur impact indépendant.

Dans certaines régions d’Afrique — où le nombre de nouveaux cas de tuberculose a plus que quadruplé depuis 1990 — 75 % des tuberculeux sont séropositifs. Et si le taux mondial de prévalence de la co-infection est de 0,36 % seulement, dans huit pays africains, il dépasse les 5 %.6

La lutte contre l’approche en silo (ou approche verticale)

S’il est vrai que la confluence de ces épidémies existe depuis plus d’une génération, ce n’est que récemment qu’ont été lancés des efforts conjoints concertés.7 L’un des principaux obstacles à l’intégration des systèmes diagnostiques et de traitement du VIH et de la tuberculose est le choc des
” cultures ” dû à la séparation de longue date entre les traditions et les pratiques applicables à la tuberculose et au VIH.

Alors que le traitement de la tuberculose s’est surtout fait par le biais d’une approche standardisée, méthodique de santé publique, les soins et le traitement du VIH/sida se concentrent avant tout sur l’être humain en mettant l’accent sur la dimension des droits de l’homme et se caractérise par une série de paradigmes de traitement en constante et rapide évolution.8 Les efforts des défenseurs des droits des personnes atteintes de VIH, pour exiger l’accès universel à l’ART, par exemple, ont enregistré des résultats positifs, et les PPVS ont participé de près à la communication des priorités et à l’appropriation de l’ordre du jour du traitement et de la prévention du VIH/sida. Les personnes atteintes de tuberculose et les spécialistes n’ont pas bénéficié d’un tel degré d’implication dans la définition de l’approche retenue par les services de santé publique pour lutter contre la maladie.

Dans les pays développés, l’ART a permis d’enregistrer un déclin de 70 % des décès attribuables au VIH/sida.9 Ceci dit, l’accès à l’ART n’a commencé que récemment devenir applicable dans les pays en développement, grâce à une série d’initiatives qui se sont données comme objectif le renforcement de l’accès à ce traitement — et en particulier l’initiative ” 3 sur 5 ” conjointe de l’OMS et de l’ONUSIDA (dont l’objectif était de faire bénéficier 3 millions de personnes de l’ART d’ici 2005) ainsi que le Plan d’action urgente du Président contre le sida (ou PEPFAR, qui prévoit de donner accès à deux millions de personnes à l’ART d’ici 2015). Plus récemment, l’Assemblée générale de l’ONU a annoncé l’adoption d’une résolution pour promouvoir l’accès universel à l’ART d’ici 2010, marquant ainsi une nouvelle phase dans la mobilisation mondiale face au VIH/sida.

Le lancement des efforts conjoints pour faire face à la co-infection tuberculose-VIH a bénéficié de sa propre plate-forme en 2004, avec la publication par l’OMS de sa Stratégie intérimaire sur la promotion de la collaboration pour les activités liées à la tuberculose et au VIH (Interim Policy for TB/HIV Collaborative Activities) — document clé de stratégie sur la question. La stratégie de l’OMS met à la disposition des gouvernements nationaux et des responsables des programmes les lignes directrices essentielles minimales pour faire face à cette fusion des épidémies. Il s’agit notamment des recommandations suivantes:

Mettre sur pied une instance de coordination pour les activités relatives à la tuberculose et au VIH, un renforcement de la surveillance, et une planification, un suivi et une évaluation conjointes.

Réduire le fardeau de la tuberculose sur les PPVS, lancer une initiative pour intensifier les efforts permettant une détection plus précoce des foyers de tuberculose active dans les centres de VCT ; offrir une thérapie préventive à l’isoniazide aux PPVS, qui permet de prévenir l’activation potentielle de la tuberculose latente et assure le contrôle de la tuberculose dans les environnements médicaux et au sein des groupes.

Réduire le fardeau du VIH sur les personnes atteintes de tuberculose, fournir un VCT à tous les patients tuberculeux dans les environnements à forte prévalence, examiner les personnes atteintes de tuberculose pour détecter toute infection sexuellement transmise (IST), donner accès à une thérapie préventive au co-trimoxazole dans tous les cas d’infections bactériennes et parasitaires secondaires, et présenter l’ART comme incitation au test de dépistage du VIH.10

Malheureusement, toutes ces recommandations exigent un renforcement des soutiens financiers à un moment où les capacités d’absorption des pays en développement restent limitées.

De nouveaux investissements raniment l’optimisme, mais de nombreux pays sont au bord de la catastrophe

L’annonce récente du ” Plan mondial d’éradication de la tuberculose 2006-2015 ” (“Global Plan to Stop TB 2006-2015”) et la nouvelle stratégie d’éradication de la tuberculose de l’OMS et du Partenariat Stop TB ont ravivé l’optimisme des efforts de lutte contre la tuberculose. En effet, ces deux initiatives mettent avant tout l’accent sur les activités en collaboration dans les pays à forte prévalence de TB/VIH. Elles sont conçues pour renforcer le succès des DOTS afin d’atteindre la cible de l’objectif du Millénaire pour le développement, à savoir réduire de moitié les cas de tuberculose d’ici 2015 par rapport à leurs niveaux de 1990.11

Une composante importante de ces stratégies est la mise au point de nouveaux instruments diagnostiques et de traitement fortement prometteurs.12 Si l’horizon du développement de ces instruments demeure à long terme, les efforts déployés ont bénéficié d’un élan donné part la Fondation Bill & Melinda Gates qui vient de s’engager à tripler son investissement dans la recherche et le développement sur la tuberculose, passant de $300 millions à $900 millions. D’ici 2015, ces financements devraient permettre de produire des technologies diagnostiques simples (notamment des instruments de détection rapide) au point de traitement, une identification clinique des cas de tuberculose latente, de nouveaux médicaments anti-tuberculeux permettant une guérison en un à deux mois, qui seraient efficaces contre la TB-MR et compatibles avec les antirétroviraux et un nouveau vaccin contre la tuberculose.13

S’il est vrai que les activités conjointes sont d’importance capitale dans la lutte contre les co-infections à la tuberculose et au VIH, il n’en demeure pas moins de nombreuses questions de logistique et de coordination au niveau national comme au niveau local, ainsi que des préoccupations d’ordre éthique qui se posent en matière d’intégration des services. Offrir, par exemple, des services de dépistage de la tuberculose dans des VCT est généralement considéré comme acceptable au niveau local, mais offrir des tests de dépistage du VIH dans les cliniques de traitement de la tuberculose n’est pas toujours jugé approprié en raison du stigmate associé à la séropositivité. La recherche opérationnelle demeure une priorité au niveau communautaire pour permettre de consolider l’approche collaborative au traitement de la tuberculose et du VIH.14

Les taux de co-infection vont sans doute augmenter dans les pays enregistrant des taux élevés de prévalence de la tuberculose — notamment des pays tels que l’Inde et la Chine, où la proportion et le volume de personnes touchées risquent de poser des difficultés considérables aux systèmes de santé. Le risque d’augmentation des taux de co-infection est également très élevé dans les six pays d’Asie — le Bangladesh, la Chine, l’Inde, l’Indonésie, le Pakistan et les Philippines — où s’est déclarée la moitié des nouveaux cas de tuberculose à l’échelle mondiale.15

Qui plus est, dans les pays à prévalence de TB-MR (notamment la Russie, l’Ukraine et les États Baltes) ou ceux où la principale cause d’infection au VIH est l’utilisation de drogues injectables (notamment le Vietnam), la co-infection pourrait bien trouver un terrain fertile. En l’absence d’efforts concertés, la collision entre ces épidémies pourrait avoir des résultats catastrophiques dans tous ces cas.


Heidi Worley est analyste stratégique principale au Population Reference Bureau.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé (OMS) et Partenariat Stop TB, Fight AIDS, Fight TB, Fight Now : TB/HIV Information Pack (Genève : OMS, 2004), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.stoptb.org le 14 février 2006.
  2. OMS, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing, Global Report 2005, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int le 16 mars 2006. Le DOTS se compose des cinq éléments suivants : diagnostic par microscopie d’expectoration tuberculeuse, une chimiothérapie normalisée de courte durée, comprenant notamment l’observation directe des traitements au niveau communautaire, la sécurité de l’approvisionnement en médicaments, la normalisation des rapports et la volonté politique.
  3. OMS, Global Tuberculosis Control.
  4. L. Aaron et al., ” Tuberculose in HIV-Infected Patients: A Comprehensive Review, ” Clinical Microbiology and Infection 10, no 5 (2004) : 388-98.
  5. ONUSIDA/OMS, Global Summary of the AIDS Epidemic : December 2005 (Genève : OMS, 2005).
  6. Ces pays sont le Swaziland (14 %), le Botswana (14 %), Djibouti
    (10 %), la Zambie (9 %), la Namibie (9 %), le Lesotho (8 %), l’Afrique du Sud (8 %) et le Malawi (6 %).
  7. Elizabeth L. Corbett et al., ” The Growing Burden of Tuberculosis Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic, ” Archives of Internal Medicine 163, no. 9 (2003) : 1009-21.
  8. OMS, TB/HIV Research Priorities in Resource-Limited Settings (Genève : OMS, 2005), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int le 6 mars 2006.
  9. OMS, Fight AIDS, Fight TB, Fight Now.
  10. OMS, Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities (Genève : OMS, 2005), consulté en ligne à l’adresse suivante : www.who.int le 15 janvier 2006. La thérapie ART permet de réduire l’incidence de la tuberculose d’un maximum de 80 % chez les personnes séropositives.
  11. L’objectif à long terme du Partenariat entre l’OMS et STOP TB est l’élimination de la tuberculose d’ici 2050.
  12. OMS et Partenariat Stop TB, The Global Plan to Stop TB 2006-2015 (Genève: WHO, 2006).
  13. OMS et Partenariat Stop TB, The Global Plan to Stop TB.
  14. OMS, TB/HIV Research Priorities in Resource-Limited Settings.
  15. OMS et Partenariat Stop TB, The Global Plan to Stop TB 2006-2015.