PRB

(November 2009) Despite the extensive research done on the HIV/AIDS epidemic, there have been relatively few studies on the impact of HIV/AIDS on older persons in developing countries. While some older persons are at risk or infected, a much larger number are affected through the illness or death of their adult sons and daughters and other family members. Increasing availability and access to antiretroviral therapy is influencing both the consequences for and contributions of older persons. In places where access is widespread, the burden of personal caregiving for older persons to HIV-infected adult sons and daughters is substantially reduced while the potential for older aged parents to provide important treatment support to their adult children is greatly enhanced.

John Knodel has studied the involvement of older people in the HIV/AIDS epidemic, specifically in Southeast Asia. He is Research Professor Emeritus at the Population Studies Center and Professor Emeritus, Sociology at the University of Michigan. His research focuses not only on the consequences of HIV/AIDS on older persons, but also their contributions to helping their family members and communities cope with the disease. In this interview, Knodel discusses the importance of looking at HIV/AIDS effects on older persons, research findings from Cambodia and Thailand, and the research still needed to understand how HIV/AIDS involves the elderly and what policy responses are needed, particularly in light of increased access to antiretrovirals.

Eric Zuehlke is an editor at the Population Reference Bureau.

(September 2004) A new comparative study using nationally representative information on domestic violence in nine developing countries finds that women whose fathers abused their mothers are twice as likely to suffer domestic abuse themselves.

The report, Profiling Domestic Violence: A Multi-Country Study, published by ORC Macro, also finds that domestic violence in these countries is highly correlated with a husband’s drunkenness and controlling behaviors. But the study did not find that a woman’s poverty, lack of education, or lack of decisionmaking control consistently elevate her risk of being abused.¹

“Gender-based violence is a gender issue,” explains Kiersten Johnson, a co-author of the study and a researcher at ORC Macro. For example, the study found that women who shared the bulk of household decisions with their male partners were at a lower risk of abuse—regardless of their household’s income levels.

Domestic Violence is a Worldwide Problem

The report is based on data from the Demographic and Health Surveys (DHS) in nine developing countries: Cambodia, Colombia, Dominican Republic, Egypt, Haiti, India, Nicaragua, Peru, and Zambia. These surveys, conducted mostly after 1998, collected comprehensive demographic and health data from women ages 15 to 49. In addition, information was collected on “empowerment” indicators such as education, employment, and participation in household decisionmaking.

Researchers also asked the women about their experience of domestic violence throughout their adult lives, including detailed questions about their experience of physical, sexual, and emotional violence within their current relationships. The percentages of women who said an intimate partner had ever abused them ranged from 48 percent in Zambia and 44 percent in Colombia to 18 percent in Cambodia and 19 percent in India. (A 1998 Commonwealth Fund study put levels of similar violence in the United States at 31 percent.²)

More than one in six married women in each country that was studied reported being pushed, shaken, slapped, or targeted with a thrown object by their male partners. At least one in 10 has been threatened or publicly humiliated by their husbands.

Co-author Sunita Kishor, a senior gender specialist at ORC Macro, cautioned that survey questions differed across some of the countries, making absolute comparisons of domestic-abuse prevalence problematic. But Profiling Domestic Violence makes clear that domestic violence remains a problem in these nine countries—and that in at least several of them, women are socialized into accepting its legitimacy under some circumstances.

“Educated women tend to disagree [with the practice of domestic abuse] more, but it’s not as if you get a zero-level of disagreement even among them,” says Kishor. “In most countries, the gender-role norm violation that woman are most likely to agree with as deserving of a beating is a woman’s neglect of her children. This is very, very telling—there’s a huge buy-in to the care of children being a very fundamental duty of women.”

Culture of Violence ‘Akin to Second-Hand Smoke’

The wealth of data collected by DHS also enabled Kishor and Johnson to identify common global risk factors for domestic violence—all of which, they stress, are largely beyond a woman’s control.

“Often there’s this belief that you see in public discourse that women who are beaten are in some way to blame—they’re too fat or unattractive, for example,” says Johnson. “But it’s not any one characteristic or aspect of your life. Instead, there are multiple factors at the individual, husband, and family level—including your ‘inheritance’—that are dynamically interacting.”

By “inheritance,” Johnson means a woman’s experience as a child of her mother’s abuse. Such experience, Kishor says, has “tremendous intergenerational implications.”

“I don’t think enough attention is being paid to these matters,” says Kishor. “The data shows that even exposure to a mother’s experience of abuse, not just firsthand violence, almost doubles your risk [of being abused yourself]. It’s akin to the literature about secondhand smoke—even exposure to it can have ill-effects” (see Table 1).

Table 1
Percentages of ever-married women age 15-49 who experienced spousal violence ever and in the past 12 months, by whether their mother was ever beaten by their father

u = Unknown (not available)
Note: Data not available for remaining three countries studied in report.

Profiling Domestic Violence also found that other common correlates of domestic abuse—besides having husbands who frequently get drunk or exhibit controlling behaviors (such as limiting her outside contact or repeatedly accusing her of infidelity)—include:

• Being married more than once;
• Being married young;
• Having multiple children; or
• Being older than your husband.

In addition, Kishor and Johnson found that many abused women in developing countries do not seek help, ranging from 41 percent in Nicaragua to 78 percent in Cambodia. And those who do reach out often contact people they know rather than health professionals.

Disempowerment and Violence: No Clear Connection

Surprisingly, several measures of female empowerment—employment, education, or attitudes related to gender equity, such as believing that women have the right to refuse sex to their husbands—did not directly correlate in the study with a reduced risk of abuse. And women who make most of their household’s decisions alone—such as whether to make large purchases or to have another child—were victims of domestic violence at the same rate as those with little say in the allocation of their family’s resources. Instead, the study found that women who made decisions jointly with their male partners suffered far less abuse.

“The causality is not clear from these data between increased risk of abuse for women who make most of the decisions alone,” Kishor says. “Is it because she is in such a dysfunctional relationship that she is forced into taking charge? Or is it because she’s taking the decisions alone that she’s actually being beaten?” This uncertainty, she adds, raises questions about conventional indices of empowerment.

“We need to be looking closely at a lot of these indicators and asking what they’re really telling us in different contexts,” Kishor says. “While empowerment usually implies that you are in control of your life, the data suggest that, within a marital context, ‘dominating’ [these] decisions may not equate to empowerment.”

The Health Consequences of Abuse

The study found clearer connections between abuse and degraded health for victimized women and their children. For instance, women in almost all the surveyed countries who had experienced abuse from their intimate partners had higher rates of unwanted births and nonlive births (by 33 percent to 72 percent) than those who had never been abused.

Women who experienced violence were also more likely to have had sexually transmitted infections, their pregnancies were substantially less likely to have received first-trimester antenatal care, and their children between the ages of 12 months and 35 months were less likely to have been fully vaccinated. The children of abused women were also more likely to die before age 5.

Both authors stress that including national domestic violence statistics alongside health and demographic information is a large step forward in addressing the roots of abuse.

“Up until recently, there wasn’t the kind of impetus or interest in this kind of data, or even the recognition of domestic violence as an issue of public health and development,” Johnson says. “It’s important to know that there are multiple factors involved, and thus multiple arenas in which interventions can occur.”

Robert Lalasz is a senior editor at PRB.

References

1. Sunita Kishor and Kiersten Johnson, Profiling Domestic Violence: A Multi-Country Study (Columbia, MD: ORC Macro, 2004).
2. Karen Scott Collins et al., Health Concerns Across a Woman’s Lifespan: The Commonwealth Fund 1998 Survey of Women’s Health, accessed at www.cmwf.org/usr_doc/Healthconcerns_surveyreport.pdf, on Sept. 14, 2004.

For More Information

Profiling Domestic Violence: A Multi-Country Study is available at www.measuredhs.com/pubs/pdf/OD31/DV.pdf.

(March 2003) In only 20 years, HIV/AIDS has developed into the most devastating epidemic the world has faced. Forty million individuals worldwide live with HIV/AIDS and millions more individuals, families, children, and communities affected by HIV/AIDS face multiple challenges.¹ Yet while many countries continue to experience increasing HIV prevalence rates, Cambodia appears to be making progress.

From the detection of its first case of HIV infection in 1991, Cambodia has faced rapidly increasing HIV/AIDS incidence and prevalence rates. HIV is the fastest growing epidemic in Asia. Strong political leadership and public response have aided in what appears to be a slowing down of the epidemic among populations at risk since 1997. A multifaceted approach, including a 100 percent condom use program and steps to counter stigma and reduce people’s vulnerability, has increased HIV/AIDS knowledge and protective behaviors resulting in decreased infection rates. Overall, the national estimated HIV prevalence among the population ages 15 to 49 has fallen from 3.3 percent in 1998 to 2.6 percent in 2002. This estimate is based on annual data collected by the national surveillance system among sex workers, police officers, tuberculosis (TB) patients, blood donors, and antenatal clinic attendees. The largest decline has occurred among direct sex workers (based in brothels), from a crude HIV prevalence rate of 42.6 percent in 1998 to 28.8 percent in 2002. There has been a smaller decline in the prevalence of HIV among pregnant women, from 3.2 percent in 1997 to 2.8 percent in 2002.² Despite the promising news, continued and vigilant support is necessary to ensure momentum and to sustain the positive changes.

Populations That Engage in High-Risk Behaviors

HIV can be transmitted from one person to another through unprotected sex; from contaminated blood transfusions and use of unsterilized injection equipment; and from an infected mother to her child in utero, during labor, or during breastfeeding. In Cambodia, the predominant mode of HIV transmission is sexual contact, primarily through heterosexual sex. While the epidemic has been primarily concentrated in groups that engage in high-risk behavior, including sex workers and their clients, police officers, and military personnel, the epidemic in Cambodia is now considered a general epidemic as HIV is spreading from those individuals to their spouses and partners.

Commercial sex work is the exchange of sex for money or other favors. In Cambodia, this exchange can be found among direct sex workers and indirect sex workers (based in bars, massage houses, or karaoke lounges). According to the 2002 HIV Sentinel Surveillance Survey (HSS), while HIV has declined among sex workers, the rates remain relatively high — 29 percent among direct sex workers and 15 percent among indirect sex workers.³

Police officers and military personnel are other groups that engages in high-risk activities: They often work far from their wives and families and visit sex workers. In 1999, nearly 10 percent of police officers in Cambodia reported buying unprotected sex during the one month preceding the Behavioral Surveillance Survey (BSS). Among military personnel, 30 percent did not consistently use condoms with sex workers during the three months before the BSS.⁴

In 1999, 43 percent of married men in rural areas and 27 percent in urban areas reported engaging in commercial sex without using condoms.⁵ This large pool of unprotected sex fuels the epidemic between sex workers and clients, between sex workers and noncommercial sex partners and spouses, and between clients and their partners and spouses. If women of reproductive age are infected, HIV can be transmitted from them to their children.

Prevention of HIV/AIDS Transmission

The most cost-effective ways to reduce the spread of HIV are through prevention and protection. Cambodia’s prevention efforts since the mid-1990s have focused largely on encouraging condom use among men when engaging in commercial sex and encouraging men to reduce their commercial sex activity. Additionally, the government launched a 100 percent condom use campaign among brothel-based sex workers in 1999 that was modeled after Thailand’s successful program.

Condom Use

Government action has led to a distinct decline in HIV prevalence among direct sex workers with a marginal decline for indirect sex workers (see Figure 1). Because brothels can be shut down if they do not comply with the 100 percent condom use policy, many brothel owners are educating their workers about HIV and insisting that they use condoms. Among police personnel, condom use with sex workers increased from 69 percent to 85 percent between 1999 and 2001.⁶ Data indicate, however, that the program still has some distance to go before reaching the 100 percent level: 22 percent of sex workers in the 2002 Report on the Global AIDS Epidemic reported that their clients did not use condoms. Moreover, despite overall decreases in HIV prevalence, some provinces continue to have prevalence rates among sex workers that are continuing at the same pace or increasing.⁷

Figure 1

Percent of Sex Workers Infected with HIV, Cambodia

Note: DSWs = Direct sex workers. IDSWs = Indirect sex workers.

Source: HIV Sentinal Surveillance Survey 2002.

Education

Education is key to prevention efforts. According to the 2000 Cambodia Demographic and Health Survey, while most women in Cambodia (95 percent) know about HIV/AIDS, only 39 percent know about other sexually transmitted infections (STIs). Lack of knowledge of STIs varies significantly by province: 29 percent of women in Prey Veaeng province are unable to identify other STIs as compared to 91 percent of women in Kampong Spueu province.⁸ Knowledge of STIs and seeking appropriate treatment have been shown to increase condom use, thereby decreasing the risk of HIV transmission.

Overall, nearly three-fourths (73 percent) of women ages 15 to 49 report knowing at least one important way to prevent HIV/AIDS. These include limiting the number of sexual partners, using condoms, and abstaining from sexual relations. Knowledge varies by residence — 86 percent of women in urban areas report knowing of at least one method to prevent HIV transmission, as compared to 71 percent of women in rural areas.⁹ Moreover, for married women, none of the above-mentioned strategies for preventing HIV infection is typically within their control. More information is needed, particularly in rural areas, to increase knowledge about preventive measures.

Voluntary Counseling and Testing

Counseling and testing are key to prevention and control of the HIV/AIDS epidemic. Individuals who know their HIV status can take appropriate action to protect others and to maintain their own health. Voluntary counseling and testing (VCT) is an approach that incorporates pretest and posttest counseling into the process of learning one’s HIV status. During the counseling session, providers give critical prevention messages in methods such as condoms and clean needles. For those infected with HIV, VCT acts as a means of outreach: It helps refer individuals for treatment of opportunistic infections and for care and support. It also imparts knowledge on how these individuals can prevent transmitting the infection to others. For those who don’t have HIV, important preventive behavior is reinforced. VCT, when anonymously recorded in health information systems, assists governments by providing information on levels of HIV, which enables them to target programs to the populations that need them.

Only 3 percent of Cambodian women report having been tested for HIV, ranging from 14 percent in Phnom Penh to 0.1 percent in Kampong Thum. Urban women are more than four times more likely to have been tested than rural women. Levels of testing also vary by education — 8 percent of women with a secondary or higher education have been tested for HIV as compared to only 1 percent of uneducated women. On average, one-quarter of untested women state they would like to be tested, ranging from 59 percent in Kampong Chhnang to 3 percent in Prey Veaeng.¹⁰

Care and Treatment for People Living With HIV/AIDS

In Cambodia, an estimated 157,500 people were living with HIV/AIDS in 2001.¹¹ Many of these individuals and their households face extreme economic, social, and psychological hardships. Families living with HIV/AIDS often exhaust their personal resources paying for inappropriate and ineffective treatment in the face of an insufficiently resourced health system. In addition, health problems can affect job performance and the ability to work. The Royal Government of Cambodia and partner nongovernmental organizations (NGOs) are providing institutional and home-based care and support services, but scaling up these programs, particularly in rural areas, remains a key challenge.

Although there is no cure for HIV/AIDS, antiretroviral drugs (ARVs) have the potential to dramatically improve the health and extend the lives of many people infected with HIV. Unfortunately, the cost and clinical care requirements of these drugs put them out of reach of the majority of Cambodians with HIV. Efforts to reduce the price of ARVs in Cambodia are part of the challenge of meeting the demand for health care for people with HIV/AIDS in ways that are effective and compassionate, as well as fair and affordable.

In Cambodia, one in five people with HIV is coinfected with TB.¹² TB is the leading cause of death in people infected with HIV as it quickens the disease progression. Since the establishment of the National Tuberculosis Program in 1994, Cambodia has achieved remarkable results in detecting and treating TB cases. It has been able to extend community-based TB therapy through the Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) program throughout the country. Yet more work is needed to strengthen the surveillance of TB/HIV coinfections and to develop appropriate interventions to address the dual epidemics.

Prevention of Mother-to-Child Transmission

As access to treatment improves, prevention of HIV transmission from a mother to her child will also be improved. Providing ARVs to pregnant women with HIV and ensuring safe delivery procedures can reduce the risk of transmission during delivery. In the absence of such drugs, mothers need counseling on infant feeding options to reduce the risk of HIV transmission. UNAIDS recommends exclusive breastfeeding for the prevention of HIV transmission from mother to child in developing countries where infant mortality is high. While HIV can be transmitted to the baby through breast milk, the risk is reduced with exclusive breastfeeding, and the benefits against other deadly infections such as diarrhea outweigh the risks of nonexclusive breastfeeding.¹³

Policy Implications

To date, Cambodia has experienced some success in fighting HIV/AIDS. Policies such as the 100 percent condom use campaign and the integration of HIV/AIDS messages within the work of other government agencies, such as the Ministry of Defense, have helped reduce the HIV/AIDS infection rate among populations who engage in high-risk behaviors. Prevention and protection messages must continue to focus on these groups while vigilance is maintained against the spread of the epidemic to the general population. VCT for HIV/AIDS must be expanded countrywide to help fulfill the unmet need for these services, as well as to increase self-awareness of HIV/AIDS status. Efforts to assist people living with the disease and to prevent mother-to-child transmission must be part of future initiatives. Stopping the spread of HIV/AIDS will require a comprehensive and sustained strategy that focuses on prevention, education, and communication; access to condoms and other modes of protection against HIV; HIV counseling and testing; and care and support for those living with the disease.

References

1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Report on the Global AIDS Epidemic (Geneva: UNAIDS, 2002).
2. National Center for HIV/AIDS, Dermatology, and STI (NCHADS), public dissemination of 2002 HSS data on Sept. 10, 2002, in Phnom Penh (data for HIV prevalence among ANC attendees not available for 1997); Cambodia Behavioral Surveillance Survey (BSS) 2001 (Phnom Penh: NCHADS, 2001).
3. NCHADS, HIV Sentinal Surveillance Survey (HSS) 2000 and public dissemination of HSS 2002 data on Sept. 10, 2002.
4. NCHADS, BSS 2000.
5. NCHADS, BSS 2000.
6. NCHADS, BSS 2001.
7. UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic.
8. National Institute of Statistics (NIS), Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, Cambodia Demographic and Health Survey (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodia, and Calverton, MD: NIS Directorate General for Health and ORC Macro, 2001): 198.
9. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 191.
10. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 197.
11. NCHADS, public dissemination of HSS 2002 data on Sept. 10, 2002.
12. World Health Organization (WHO), Global Tuberculosis Control (Geneva: WHO, 2001): 30.
13. UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic.

For More Information

Please contact the Department of Planning and Health Information, Ministry of Health, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodia, E-mail: ratnary@bigpond.com.kh

(January 2003) Motherhood should be a time of anticipation and delight for a woman, her family, and her community. For many women, however, it is a time laden with risk and danger. In developing countries, more than half a million mothers die each year from maternal causes. For every woman who dies, about 30 suffer devastating health problems such as infertility and damage to their reproductive organs.¹ In Cambodia, maternity-related complications are one of the leading causes of death among women ages 15 to 49. Motherhood can be a safer time for women when health systems address the serious and life-threatening complications of pregnancy and childbirth as they occur. This requires interventions aimed at improving the health and well-being of women at each step of motherhood: pregnancy, childbirth, and the postpartum period.

While pregnancy is a normal, healthy state for women of reproductive age in developed countries, women in developing countries risk death and disability every time they become pregnant. Complications before, during, and after childbirth can often be fatal in the developing world.

A maternal death is any death that occurs during pregnancy, childbirth, or within two months after giving birth or terminating a pregnancy. Worldwide, there are 430 maternal deaths per 100,000 live births.² In Cambodia there are 437 deaths per 100,000 live births, making maternity-related complications one of the leading causes of death for Cambodian women ages 15 to 49. According to the 2000 Cambodia Demographic and Health Survey (CDHS), about 1 in 5 Cambodian women who died in the seven years preceding the survey died from pregnancy-related causes.³ The vast majority of these deaths could have been prevented through good quality care during pregnancy, delivery, and the postpartum period.

Caring for Expectant Mothers

Antenatal care can provide an essential link between women and the health system and deliver other essential health services to the expectant mother. Antenatal care offers providers the opportunity to detect and treat chronic conditions such as anemia and high blood pressure; to give advice on proper nutrition during pregnancy; and to help families plan for deliveries.

In Cambodia, over half (55 percent) of mothers do not receive any health care during pregnancy. Only 2 in 5 mothers receive antenatal care from trained medical personnel (doctors, nurses, and midwives). Regional differences in antenatal care is significant: 84 percent of mothers in Phnom Penh receive care from a trained health professional, as compared to only 20 percent in Mondol Kiri/Rotanak Kiri. Of those who do seek care, most get it from midwives (32 percent), with a smaller number seeking service from nurses (5 percent), and doctors (1 percent). Seven percent receive care from untrained traditional birth attendants (TBAs).⁴ More research is needed to identify and overcome obstacles that keep pregnant mothers from using antenatal services. Factors can include dissatisfaction with the attitudes of health staff; the time, costs, and difficulties associated with reaching service; and the preference of many women to be seen only by female health workers.

Maternal Nutrition Linked to Children’s Nutrition

A woman’s nutritional status has a direct bearing on her chances of surviving pregnancy and on her child’s likelihood of leading a healthy life. Calorie, vitamin, mineral, and protein requirements increase markedly during pregnancy. Women in resource-poor settings and those with little access to health care may be unable to meet these increased dietary requirements.

Iron deficiency is the most common form of maternal malnutrition and the most common cause of anemia. Iron deficiency anemia can be the result of lack of iron in the diet, poor absorption of dietary iron, malaria, or other parasitic infections. Mothers with severe anemia are at increased risk of complications during pregnancy and of maternal death. The United Nations Children’s Fund (UNICEF) estimates that anemia alone may contribute to as much as 20 percent of maternal mortality worldwide.⁵ In Cambodia, 66 percent of pregnant women are anemic (as are 55 percent of nonpregnant, nonlactating women).⁶ Pregnant women are at greater risk of anemia than nonpregnant women, as they pass some of their iron stores and other nutrients to their developing fetus.

Interventions to control iron deficiency include iron fortification of food staples, condiments, or other complementary foods. The use of iron/folate supplements to prevent iron deficiency in malaria-endemic regions has been endorsed by the World Health Organization (WHO) and the Asian Development Bank. Food and vitamin supplements to improve maternal nutrition should be part of a wide-scale development effort aimed at alleviating poverty, ensuring household food security, and promoting healthy diets.

Skilled Assistance at Delivery

Most births in Cambodia (89 percent) take place outside of health facilities (see Figure 1). The proportion of births delivered in a health facility is low in all regions (14 percent or less), except in Phnom Penh (71 percent). The fewest births in health facilities occur in Siem Reab/Otdar Mean Chey and Prey Veaeng (2 percent).⁷ Births at home can be safe, provided a woman’s family and attendants can recognize the signs of complications and, if complications occur, be able to move her to a facility where trained professionals can provide care. Unfortunately, too few births are attended by professionals able to recognize the signs of complications and provide the needed care. Training staff with midwifery skills and deploying them to underserved regions is critical to improvements in maternal and child health.

Figure 1

Births in Cambodia by Place of Delivery

Source: Cambodia Demographic and Health Survey (CDHS) 2000.

Women are most in need of skilled care during delivery and the immediate postpartum period, when roughly three-fourths of all maternal deaths occur. Providing skilled care means ensuring that health professionals can manage normal deliveries and treat life-threatening complications of pregnancy and childbirth. WHO, UNICEF, and the United Nations Population Fund (UNFPA) have identified skilled assistance at delivery as among the most critical interventions to help prevent maternal deaths. With support from functioning health and transportation systems, these professionals can reduce maternal mortality by providing a hygienic environment and treating or stabilizing women when complications arise.

In Cambodia, only 32 percent of births are attended by a skilled professional. Twenty-eight percent of births are attended by midwives and 2 percent each by doctors and nurses (see Figure 2). Skilled assistance varies by residence, education level, age, and birth order. Urban women are more than twice as likely (57 percent) to receive assistance from a skilled professional during childbirth than rural women (28 percent). Women with secondary education or higher (66 percent) are also more likely to receive skilled assistance than women with no education (19 percent). Births to mothers under age 35 and first births are also more likely to be assisted by a trained health professional.⁸

Figure 2

Assistance at Delivery, Cambodia

Source: Cambodia Demographic and Health Survey (CDHS) 2000.

Postpartum Care

Postpartum care is especially important for the health of a mother and her child. Of women worldwide who die of pregnancy-related causes, about a quarter die during pregnancy, about 15 percent at delivery, and 61 percent after delivery.⁹ Care during the postpartum period enables health workers to check that the mother and baby are doing well and if not, to detect and manage any postpartum problems early. It also offers providers the opportunity to encourage positive health behaviors such as breastfeeding and adequate nutrition; to counsel on hygiene and immunization; and to provide family planning and other reproductive health services.

In Cambodia, only 49 percent of mothers benefit from postpartum care. Unfortunately, few receive care from skilled professionals. About 1 in 7 women receive care from a midwife (14 percent); and only 1 percent each from a doctor or nurse. About one-third (34 percent) of women receive postpartum care from untrained TBAs. Skilled professionals are more likely to provide postpartum care to mothers in urban (27 percent) than in rural areas (14 percent), while rural women are more likely to receive care from untrained TBAs (34 percent) than urban women (28 percent).¹⁰

Consequences of Maternal Morbidity and Mortality for Policymakers

Because the vast majority of women who die from or are seriously injured by maternity-related causes are in the prime or their lives, their illnesses and deaths have serious social and economic consequences for their families and their communities. Newborns whose mothers die are less likely to survive. Surviving children are less likely to attend school regularly as they often must drop out to meet household needs. Additionally, since maternal deaths affect women in their most productive years, these deaths can have a deep impact on the local and national economies.

Support and commitment are needed to make the process of bringing new lives into the world safer for mothers. Maternal deaths can be prevented with improved maternal health, nutrition, and skilled care during pregnancy and immediately after childbirth. WHO’s Mother-Baby Package estimates that key health interventions cost only US$1 to US$3 per person.¹² In addition, access to family planning can help to reduce both the number of unwanted pregnancies and unsafe abortions. Cambodia’s Safe Motherhood program has made lowering maternal mortality a public health priority. Reducing the tragic loss of mothers during this life-giving event will require well-coordinated and sustained efforts at all levels: in the home, in the community, in the clinic, in the country, and at the international level. This commitment will help ensure that motherhood is a safe, joyful, and rewarding experience.

References

1. Elizabeth Ransom and Nancy Yinger, Making Motherhood Safer: Overcoming Obstacles on the Pathway to Care (Washington, DC: Population Reference Bureau, 2002).
2. World Health Organization (WHO), Maternal Mortality in 1995: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (Geneva: WHO, 2001).
3. National Institute of Statistics (NIS), Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, Cambodia Demographic and Health Survey (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodia, and Calverton, Maryland: NIS Directorate General for Health and ORC Macro, 2001): 117.
4. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 133.
5. UNICEF, “Maternal Nutrition and Low Birthweight,” accessed online at www.unicef.org/programme/nutrition/focus/maternal.html, on Aug. 15, 2002.
6. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 181.
7. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 139.
8. WHO, Maternal Mortality in 1995.
9. Ann Starrs, The Safe Motherhood Action Agenda: Priorities for the Next Decade, report on the Safe Motherhood Technical Consultation (New York: Family Care International, 1998): 37.
10. NIS, Directorate General for Health [Cambodia] and ORC Macro, CDHS 2000: 145.

For More Information

Please contact the Department of Planning and Health Information, Ministry of Health, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodia, Tel: (855 23) 425 368, E-mail: ratnary@bigpond.com.kh

(Décembre 2002) En dépit des acquis majeurs en termes de survie des enfants au cours des 25 dernières années, plus de 10 millions d’entre eux décèdent chaque année dans le monde avant l’âge de 5 ans, souvent à la suite de maladies et de conditions qui auraient pu être évitées ou traitées sans difficulté. Dans certains pays, plus d’un enfant sur cinq meurt avant son cinquième anniversaire. Et parmi ceux qui survivent les maladies infantiles, nombreux sont ceux sont la croissance et le développement sont affectés. Au Cambodge, un enfant sur huit meurt avant son cinquième anniversaire, et nombreux sont ceux qui sont atteints de maladies que les vaccins, une meilleure nutrition et une bonne hygiène permettraient d’éviter¹. Grâce aux programmes efficaces de prévention et de traitement des principales maladies infantiles disponibles, il est possible d’encourager une croissance saine et un bon développement. La poursuite des efforts entrepris pour offrir des services de santé de qualité exige une approche intégrée, combinant des volets préventifs et curatifs et devant être mise en application tant au niveau des familles et des communautés qu’à celui des centres médicaux.

Taux de mortalité chez les très jeunes enfants

Selon l’enquête démographique et de santé réalisée en 2000 au Cambodge (EDS), sur 1.000 bébés nés au Cambodge, 95 meurent avant leur premier anniversaire, ce qui représente l’un des taux de mortalité infantile les plus élevés de l’Asie du Sud-Est (voir la figure 1), et plus d’un tiers de ces décès ont lieu au cours du premier mois de la vie de ces enfants. Par ailleurs, 33 enfants sur 1.000 meurent avant leur cinquième anniversaire. Au total, 1 petit Cambodgien sur 8 meurt avant d’atteindre l’âge de 5 ans.

Figure 1
Mortalité infantile en Asie du Sud-Est

Source : PRB, Fiche de données sur la population mondiale 2002.

Dans les régions rurales, les enfants nés de mères sans éducation et dont les mamans n’ont pas bénéficié d’aide à l’accouchement se trouvent dans une situation encore plus risquée. Les disparités géographiques en matière de survie des enfants sont également très importantes au Cambodge : les taux de mortalité infantile les plus élevés sont enregistrés à Mondol Kiri/Rotanak Kiri (170 décès pour 1.000 naissances vivantes) alors que les plus faibles sont ceux de Phnom Penh (38 décès pour 1.000 naissances vivantes)².

Nutrition maternelle

Les problèmes de nutrition maternelle tels que l’anémie et la malnutrition affectent tant la santé des mères que celles de leur progéniture. Soixante-six pour cent des femmes enceintes au Cambodge souffrent d’anémie. Lorsque les mères sont malades ou mal nourries, leurs nourrissons sont d’autant plus à risque de maladie et de mort prématurée.

Les enfants nés de mères souffrant de malnutrition risquent davantage d’être trop petits (d’un poids inférieur à la normale). Et les bébés qui ont un poids trop faible à la naissance courent des risques beaucoup plus élevés de décès ou d’infection, de malnutrition et d’invalidités à long terme, telles que des problèmes de vue et d’ouïe, des difficultés d’apprentissage et des incapacités mentales. Les données exactes relatives aux poids à la naissance n’étant pas disponibles pour la plupart des enfants, l’EDSC 2000 a demandé aux mères d’estimer si à la naissance le poids de leurs enfants était élevé, supérieur à la moyenne, égal à la moyenne, inférieur à la moyenne ou faible. Les enfants déclarés par leurs mères comme d’un poids inférieur à la moyenne ou faible étaient deux fois et demi plus susceptibles de mourir avant l’âge d’un mois que ceux d’un poids égal ou supérieur à la moyenne³.

Espacement des naissances

L’espacement des naissances a un impact considérable sur la survie des enfants. En effet, les naissances rapprochées peuvent porter préjudice à la santé des nourrissons car elles forcent une concurrence entre enfants pour les soins et la nourriture. Les enfants nés à faibles intervalles enregistrent des taux plus élevés de malnutrition ; ils se développent plus lentement et sont plus susceptibles de contracter des maladies infantiles infectieuses et d’en mourir. Au Cambodge, les enfants nés deux ans ou moins après leur aîné sont presque trois fois plus susceptibles (2,8 fois) de mourir pendant leur premier mois d’existence (mortalité néonatale) et plus de deux fois (2,2 fois) plus susceptibles de mourir avant leur premier anniversaire (mortalité infantile) que les enfants nés à au moins quatre ans d’intervalle⁴ (voir la figure 2).

Figure 2
Mortalité infantile au Cambodge par intervalle entre les naissances

Source : Enquête démographique et de santé 2000 pour le Cambodge.

Vaccination

La vaccination des enfants contre les six maladies faisant traditionnellement l’objet de vaccins, à savoir la polio, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole et la tuberculose, pourrait permettre de sauver environ 2,5 millions d’enfants chaque année dans les pays en développement. La vaccination représente l’une des interventions sanitaires les plus rentables. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), chaque dollar dépensé en vaccins permet d’économiser 29 dollars de traitement et autres coûts⁵. Cependant, malgré les avantages prouvés de la vaccination, la couverture au Cambodge demeure médiocre : seuls 40 % des enfants sont entièrement vaccinés contre les maladies précitées.

Les enfants des zones urbaines et ceux dont les mères ont été au moins scolarisées jusqu’au secondaire sont plus susceptibles de recevoir l’ensemble de ces vaccins. Ces chiffres fluctuent de manière considérable d’une province à l’autre. Le pourcentage d’enfants entièrement vaccinés varie de 12 % seulement dans la province de Kaoh Kong à un maximum de 63 % dans celle de Bat Dambang/Krong Pailin⁶ (voir la figure 3).

Figure 3
Taux de vaccination complète au Cambodge pour les enfants âgés de 12 à 23 mois

Source : Enquête démographique et de santé 2000 pour le Cambodge.

Maladies infantiles

Trois maladies – le paludisme, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës (IRA) – sont responsables de l’essentiel de la morbidité et de la mortalité infantiles. Les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës provoquent 80 % à 90 % de tous les décès de maladies contagieuses chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde entier. Le paludisme est responsable de plus de 3.000 millions de crises aiguës et d’au moins 1 million de décès chaque année chez les gens de tous les âges. Au Cambodge, les enfants sont fréquemment atteints de ces maladies.

Maladies diarrhéiques

Les mères interrogées dans le cadre de l’EDS pour le Cambodge ont déclaré que 19 % de leurs enfants de moins de 5 ans avaient souffert de diarrhée aqueuse, et 5 % de diarrhée avec du sang dans les selles au cours de deux semaines ayant précédé l’enquête. Les jeunes enfants âgés de 6 à 23 mois sont plus susceptibles de souffrir de diarrhée que les enfants des autres groupes d’âge. La déshydratation provoquée par la diarrhée est une cause fréquente de décès chez les jeunes enfants.

Un grand nombre de ces décès pourrait être évité grâce à une thérapie de réhydratation orale (TRO), où l’enfant reçoit une solution composée d’eau, de sucre et de sel, achetée dans le commerce ou préparée à la maison. La majorité des enfants souffrant de diarrhée (61 %) a fait l’objet d’un traitement basé sur une forme de TRO, le plus souvent une solution d’eau de riz préparée à la maison. Parmi les autres traitements figurent une augmentation de l’administration de liquides, des comprimés ou des sirops, des injections ou divers remèdes faits maison. Et 12 % des enfants souffrant de diarrhée n’ont bénéficié d’aucun traitement⁷. Les efforts déployés au Cambodge pour lutter contre la diarrhée doivent être à la fois préventifs et curatifs, et se fonder sur des interventions multiples, dont la promotion de l’allaitement, une alimentation complémentaire adéquate, l’accès à des ressources en eau sans danger et un bon système d’évacuation des eaux usées, en plus de la TRO.

Fièvre

La prévalence de la fièvre est l’une des manifestations primaires du paludisme et d’autres infections aiguës chez les enfants. Au Cambodge, les mères ont déclaré que 35 % de leurs enfants de moins de 5 ans avaient eu des accès de fièvre au cours de deux semaines précédant l’enquête. Les enfants âgés de 6 à 23 mois ont plus fréquemment de la fièvre que les enfants des autres groupes d’âge. Les variations en fonction du niveau d’éducation de la mère, du lieu de résidence ou du sexe de l’enfant sont minimes. Cependant, les variations régionales sont marquées, et fluctuent entre 4 % des enfants dans la région de Prey Veang et 54 % dans celle de Kampong Chhnang.

Parmi les enfants ayant bénéficié d’un traitement pour leur accès de fièvre, 84 % ont reçu des comprimés (dont des comprimés antipaludiques) ou du sirop (voir la figure 4). Environ un enfant sur six a bénéficié d’un traitement par perfusion ou par injection, ce qui reflète la gravité de l’infection. Sept pour cent des enfants ont reçu des remèdes faits maison ou d’autres traitements contre la fièvre, et un enfant sur dix n’a bénéficié d’aucun traitement⁸.

Figure 4
Traitement des enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre au Cambodge

Source : Enquête démographique et de santé de 2000 au Cambodge.

Infections respiratoires aiguës

Les infections respiratoires aiguës sont la principale cause de mortalité chez les jeunes enfants, faisant près de 2 millions de victimes chaque année chez les moins de 5 ans des pays en développement. Selon la Banque mondiale, les infections respiratoires aiguës sont responsables de 30 % à 50 % des visites d’enfants dans les centres de santé et de 20 % à 40 % des hospitalisations d’enfants dans le monde entier⁹. Les mères ont déclaré que 20 % des enfants de moins de 5 ans présentaient des symptômes d’infections respiratoires aiguës dans les deux semaines précédant l’EDS pour le Cambodge. Au Cambodge, la prévalence des infections respiratoires aiguës varie avec l’âge des enfants. Les plus susceptibles de présenter des symptômes d’infections respiratoires aiguës sont ceux âgés de 6 à 11 mois (27 %). Il n’existe pas de différences en termes de prévalence des infections respiratoires aiguës en fonction du sexe de l’enfant, du niveau d’éducation de la mère ou du lieu de résidence, mais les variations régionales persistent : chez les enfants de moins de 5 ans, le taux de prévalence le plus faible de ces infections est enregistré dans la région de Prey Veaeng (3 %) et le plus élevé dans la région de Kandal (32 %)¹⁰.

Les interventions pour le traitement des infections respiratoires aiguës ne sont pas forcément coûteuses et elles peuvent être administrées au niveau local. Selon l’Agence des États-Unis pour le Développement international (USAID), un simple traitement avec des antibiotiques administrés par voie orale, moyennant 25 cents la dose, peut être fourni au niveau communautaire pour la plupart des pneumonies des nouveaux-nés et des enfants¹¹.

Implications en termes de politique générale

Les programmes conçus pour aider les enfants à survivre et à vivre en meilleure santé sont simples et d’une grande efficacité : espacement des naissances, vaccination, nutrition et hygiène. Les avantages économiques de ces investissements ont été clairement établis et ils s’accompagnent de rendements importants dans les domaines de l’éducation et de la santé, et d’économies futures en termes de frais médicaux, de rééducation, de chômage et de criminalité. Un investissement dans les enfants est un investissement dans l’avenir : les enfants d’aujourd’hui seront les éducateurs, les médecins, les parents et les dirigeants de demain. La garantie d’une entrée solide dans l’adolescence et l’âge adulte est essentielle pour le développement durable et la prospérité du Cambodge.

Références

1. National Institute of Statistics (NIS), Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, Enquête démographique et de santé pour le Cambodge (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodge et Calverton, Maryland : NIS Directorate General for Health et ORC Macro, 2001) : 121.
2. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 125.
3. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 126.
4. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 127.
5. Global Alliance for Vaccines and Immunizations, The impact of immunization on economic development, consulté en ligne à l’adresse suivante : www.vaccinealliance.org/press/press_econ.html, le 23 juillet 2002.
6. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 153.
7. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 161.
8. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 155-57.
9. Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), Global health, child survival, consulté en ligne à www.usaid.gov/pop_health/cs/csari.htm, le 20 juillet 2002.
10. NIS, Directorate General for Health [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 155.
11. USAID, Global health, child survival.

(Mars 2003) En vingt ans seulement, le VIH/SIDA est devenu l’épidémie la plus destructrice que le monde connaisse. Quarante millions de personnes, répandues partout dans le monde, vivent avec le VIH/SIDA et des millions d’autres individus, familles, enfants et communautés affectés par le VIH/SIDA se heurtent à des défis multiples¹. Néanmoins, si de nombreux pays continuent d’enregistrer des taux croissants de prévalence du VIH, cette infection semble ralentir au Cambodge.

Depuis la détection de son premier cas d’infection au VIH, en 1991, le Cambodge connaissait une croissance rapide de ses taux d’incidence et de prévalence du VIH/SIDA. Le VIH est l’épidémie qui se propage le plus rapidement en Asie. Mais, depuis 1997, il semble que l’adoption de fermes mesures politiques et la réaction du public aient favorisé un ralentissement de cette épidémie chez les populations à risque. Une approche à facettes multiples, notamment un programme d’utilisation du préservatif à 100 pour 100 et des mesures pour éliminer la stigmatisation et réduire la vulnérabilité des individus, a amélioré la connaissance sur le VIH/SIDA et accru l’adoption de comportements sans danger, ce qui s’est traduit par une réduction des taux d’infection. Dans l’ensemble, l’estimation de la prévalence nationale du VIH chez la population âgée de 15 à 49 ans est tombée de 3,3 % en 1998 à 2,6 % en 2002. Cette estimation repose sur des données annuelles recueillies par le système de surveillance national auprès des travailleuses du sexe, des agents de police, des malades de la tuberculose, des donneurs de sang et des clientes des dispensaires de soins prénatals. La baisse la plus marquée a été enregistrée chez les travailleuses du sexe directement impliquées (au niveau des maisons de prostitution), chez lesquelles le taux de prévalence brut du VIH, qui était de 42,6 % en 1998, est tombé à 28,8 % en 2002. Une réduction moins marquée de la prévalence du VIH a été enregistrée chez les femmes enceintes, où le taux, qui était de 3,2 % en 1997, se situait à 2,8 % en 2002². Malgré ces nouvelles prometteuses, la poursuite d’un soutien vigilant s’avère nécessaire pour continuer sur cette lancée et préserver les changements positifs réalisés.

Les populations qui adoptent des comportements à risque élevé

Le VIH peut se transmettre d’une personne à une autre par des relations sexuelles non protégées, par des transfusions de sang contaminé ou par l’utilisation de matériel d’injection non stérilisé, et d’une mère infectée à son enfant pendant la grossesse, pendant le travail ou pendant l’allaitement. Au Cambodge, le mode le plus courant de transmission du VIH est par le contact sexuel, principalement par le sexe hétérosexuel. Bien que l’épidémie ait été principalement concentrée dans les groupes qui adoptent des comportements à risque élevé, notamment les travailleuses du sexe et leurs clients, les agents de police et le personnel militaire, l’épidémie du Cambodge est désormais considérée comme une épidémie générale, le VIH se propageant des ces individus à risque à leurs époux et partenaires.

Le sexe commercial est la conduite de rapports sexuels pour de l’argent ou d’autres faveurs. Au Cambodge, le sexe commercial peut être observé chez les travailleuses du sexe directement impliquées et les travailleuses du sexe indirectement impliquées (au niveau des bars, des salons de massage ou des bars karaoké). D’après l’Enquête des postes sentinelles de surveillance du VIH (HSS), réalisée en 2002, si le VIH a reculé chez les travailleuses du sexe, les taux de VIH demeurent relativement élevés – 29 % chez les travailleuses du sexe directement impliquées et 15 % chez les travailleuses indirectement impliquées³.

Les agents de police et le personnel militaire sont un autre groupe qui est engagé dans des activités à risque élevé : ils travaillent souvent loin de leur femme et de leur famille et fréquentent des travailleuses du sexe. En 1999, près de 10 % des agents de police du Cambodge ont indiqué qu’ils avaient eu recours au sexe commercial non protégé pendant le mois précédant l’Enquête des postes sentinelles de surveillance des comportements (BSS). Parmi le personnel militaire, 30 % n’avaient pas régulièrement employé de préservatif dans leurs rapports avec les travailleuses du sexe pendant les trois mois précédant l’enquête⁴.

In 1999, 43 % des hommes mariés habitant en milieu rural et 27 % de ceux habitant en milieu urbain ont signalé qu’ils avaient eu recours au sexe commercial sans utiliser de préservatif⁵. Cette grosse proportion de sexe commercial non protégé favorise l’épidémie entre travailleuses du sexe et clients, entre travailleuses du sexe et partenaires sexuels non commerciaux ou époux, ainsi qu’entre clients et partenaires ou époux. Si les femmes en âge de procréer sont infectées, elles peuvent transmettre le VIH à leurs enfants.

Prévention de la transmission du VIH/SIDA

Les moyens les plus économiques de réduire la propagation du VIH sont la prévention et la protection. Les efforts de prévention déployés par le Cambodge depuis le milieu des années 1990 ont visé pour une grande part à encourager l’utilisation du préservatif par les hommes qui pratiquent le sexe commercial et à décourager les hommes d’avoir recours à cette activité. En outre, le gouvernement a lancé en 1999 une campagne d’utilisation du préservatif à 100 % chez les travailleuses du sexe des maisons de prostitution qui a été copiée sur le programme de la Thaïlande mené avec succès.

Recours au préservatif

L’action du gouvernement s’est traduite par un recul net de la prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe directement impliquées et une baisse moins marquée chez les travailleuses du sexe indirectement impliquées (voir Figure 1). Etant donné que les maisons de prostitution peuvent avoir à fermer si elles n’observent pas la règle de l’utilisation du préservatif à
100 %, de nombreux propriétaires de ces établissements éduquent leurs travailleuses sur le VIH et insistent sur la nécessité d’avoir recours au préservatif. Chez le personnel de police, l’utilisation du préservatif dans le cadre du sexe commercial est passée de 69 % en 1999 à 85 % en 2001⁶. D’après ces données cependant, le programme a encore un chemin à parcourir avant d’atteindre le niveau d’utilisation à 100 % : dans le 2002 Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA, 22 % des travailleuses du sexe signalaient que leurs clients n’avaient pas recours au préservatif. De plus, malgré la réduction générale de la prévalence du VIH, certaines provinces continuent d’enregistrer des taux de prévalence qui se poursuivent au même rythme ou qui sont même en hausse chez les travailleuses du sexe⁷.

Figure 1

Pourcentage des travailleuses du sexe infectées au VIH, Cambodge

Note : TSDI = travailleuses du sexe directement impliquées
TSII = travailleuses du sexe indirectement impliquées
Source : Enquête des postes sentinelles de surveillance du VIH, 2002.

Education

L’éducation est indispensable aux efforts de prévention. D’après l’Enquête démographique et de santé effectuée en 2000 au Cambodge, alors que la majorité des femmes cambodgiennes (95 %) étaient au courant du VIH/SIDA, seulement 39 % étaient au courant des autres infections sexuellement transmissibles (IST). La méconnaissance des IST varie considérablement suivant les provinces : 29 % des femmes de la province de Prey Veaeng ne sont pas en mesure d’identifier d’autres IST, par rapport à 91 % des femmes pour la province de Kampong Spueu⁸. La diffusion d’informations sur les IST et l’obtention du traitement approprié se sont traduites par une utilisation plus répandue du préservatif, diminuant ainsi le risque de transmission du VIH.

Dans l’ensemble, près des trois quarts (73 %) des femmes âgées de 15 à 49 ans signalent qu’elles connaissent au moins une méthode importante de prévention du VIH/SIDA. Ces méthodes comprennent la restriction du nombre des partenaires sexuels, le recours au préservatif et l’abstention de rapports sexuels. La connaissance varie suivant le cadre de vie – 86 % des femmes vivant en milieu urbain signalent qu’elles connaissent au moins une méthode pour éviter la transmission du VIH, contre 71 % des femmes en milieu rural⁹. En outre, les femmes mariées n’ont habituellement aucun contrôle sur les stratégies mentionnées ci-dessus pour éviter l’infection au VIH. Il est nécessaire de diffuser de plus amples d’informations, en particulier en milieu rural, afin d’accroître la connaissance sur les mesures de prévention.

Conseil de dépistage volontaire

Le conseil de dépistage volontaire est essentiel aux efforts de prévention et de contrôle de l’épidémie de VIH/SIDA. Les individus qui sont au courant de leur état de santé relatif au VIH peuvent prendre les mesures appropriées pour protéger les autres et préserver leur propre santé. Le conseil de dépistage volontaire (CDV) est une approche qui incorpore des conseils pré-test et post-test au processus d’information de l’individu sur son état à l’égard du VIH. Pendant la séance de conseil, les dispensateurs fournissent des messages de prévention indispensables sur les méthodes, comme le recours au préservatif et à des aiguilles propres. Pour les personnes infectées au VIH, le CDV est un moyen de vulgarisation : il permet d’orienter les individus vers des services de traitement des infections opportunistes et vers des services de soins et de soutien. Il diffuse aussi des informations sur les moyens par lesquels les individus peuvent empêcher la transmission de l’infection à d’autres. Pour ceux qui ne sont pas atteints du VIH, l’importance d’un comportement préventif est mise en valeur. Le CDV, lors de la transmission des données anonymes aux systèmes d’informations sanitaires, aide les gouvernements en leur procurant des informations sur les niveaux de VIH, leur permettant ainsi d’axer les programmes sur les populations qui en ont besoin.

Seulement 3 % des femmes cambodgiennes signalent qu’elles ont subi un examen de dépistage du VIH ; leur pourcentage varie entre 14 % à Phnom Penh et 0,1 % à Kampong Thum. Les femmes des villes sont normalement quatre fois plus nombreuses à avoir subi un examen de dépistage que les femmes rurales. Les niveaux d’examen de dépistage varient aussi en fonction du niveau d’éducation – 8 % des femmes ayant achevé des études secondaires ou supérieures ont été soumises à l’examen de dépistage contre seulement 1 % pour les femmes peu instruites. En moyenne, un quart des femmes qui n’ont pas fait l’objet d’un examen de dépistage déclarent qu’elles le voudraient, leur pourcentage variant entre 59 % à Kampong Chhnang et
3 % à Prey Veaeng¹⁰.

Soins et traitement des personnes vivant avec le VIH/SIDA

En 2001, environ 157.000 personnes vivaient avec le VIH/SIDA au Cambodge¹¹. Bon nombre de ces individus et des membres de leur ménage connaissent des épreuves économiques, sociales et psychologiques extrêmes. Les familles vivant avec le VIH/SIDA épuisent souvent leurs ressources personnelles en payant un traitement inapproprié et inefficace, le système de soins de santé étant insuffisamment équipé. En outre, les problèmes de santé peuvent affecter le rendement professionnel et l’aptitude à travailler. Le Gouvernement royal du Cambodge et les organisations non gouvernementales (ONG) partenaires sont en train de fournir des services de soins et de soutien, tant au niveau des institutions qu’à domicile, mais l’augmentation de ces programmes, en particulier en milieu rural, demeure un problème primordial.

Bien qu’il n’y ait pas de remède au VIH/SIDA, les antirétroviraux (ARV) ont le pouvoir d’améliorer remarquablement la santé des personnes infectées au VIH et d’allonger leur vie. Malheureusement, le coût et les soins cliniques de ces médicaments font qu’ils sont hors de portée pour la majorité des Cambodgiens vivant avec le VIH. Des efforts pour réduire le prix des ARV au Cambodge font partie du défi à relever pour répondre avec humanité, efficacité et équité aux besoins de soins des personnes atteintes du VIH/SIDA, ainsi qu’à un coût qui soit à leur portée.

Au Cambodge, une personne sur cinq avec le VIH est aussi infectée par la tuberculose¹². La tuberculose est la cause principale de mortalité chez les personnes infectées au VIH étant donné qu’elle accélère la progression de la maladie. Depuis l’établissement du Programme national de la tuberculose, en 1994, le Cambodge a réalisé des progrès remarquables dans le domaine de la détection et du traitement des cas de tuberculose. Il a été à même d’étendre le traitement thérapeutique de la tuberculose au niveau des communautés par le biais du traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) partout dans le pays. Néanmoins, il reste encore beaucoup à faire pour renforcer la surveillance des co-infections TB/VIH et mettre au point des interventions adaptées aux besoins pour contrôler cette double épidémie.

Prévention de la transmission mère-enfant

À mesure que l’accès au traitement s’améliore, la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant s’améliorera aussi. Le traitement par antirétroviraux des femmes enceintes infectées au VIH et la garantie de l’application de procédures d’accouchement sans risque peuvent réduire le danger de transmission pendant l’enfantement. En l’absence de ces médicaments, les mères ont besoin d’être conseillées sur les options d’alimentation de leur nourrisson afin de réduire le risque de transmission du VIH. L’ONUSIDA recommande l’allaitement exclusif pour la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement où la mortalité infantile est élevée. Si le VIH peut être transmis au nourrisson par la lactation, le risque est réduit avec l’allaitement exclusif et les avantages qu’il procure pour éviter d’autres infections mortelles, comme la diarrhée, surpassent les risques de l’allaitement non exclusif¹³.

Conséquences sur le plan de l’action

À ce jour, le Cambodge a remporté un certain succès dans la lutte contre le VIH/SIDA. Des mesures d’action, telles que la campagne d’utilisation du préservatif à 100 % et l’intégration de messages sur le VIH/SIDA dans le cadre des travaux des autres organismes gouvernementaux, comme le Ministère de la Défense, ont contribué à la réduction des taux d’infection au VIH/SIDA chez les populations ayant des comportements à risque. Les messages de prévention et de protection doivent continuer à cibler ces groupes et la vigilance doit être poursuivie pour combattre la propagation de l’épidémie à la population générale. Les services de conseil de dépistage volontaire du VIH/SIDA doivent être élargis à l’ensemble du pays pour aider à combler le besoin insatisfait, ainsi que pour sensibiliser davantage chaque individu à s’informer sur son état de santé à l’égard du VIH/SIDA. Des efforts pour aider les personnes vivant avec l’infection et pour prévenir la transmission mère-enfant doivent être intégrés aux initiatives futures. Pour arrêter la propagation du VIH/SIDA, il est indispensable d’appliquer une stratégie globale soutenue qui privilégie la prévention, l’éducation et la communication, l’accès au préservatif et aux modes de protection contre le VIH, le conseil de dépistage VIH et, enfin, les soins et le soutien des personnes vivant avec l’infection.

Références

1. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA (Genève : ONUSIDA, 2002).
2. Centre National du VIH/SIDA, de Dermatologie et des MST (NCHADS), diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002, à Phnom Penh (pas de données disponibles sur la prévalence du VIH chez les clientes des dispensaires de soins prénatals pour 1997) ; Enquête de surveillance des comportements au Cambodge (BSS) 2001 (Phnom Penh : NCHADS, 2001).
3. NCHADS, HIV sentinal surveillance survey (HSS) 2000 et diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002.
4. NCHADS, BSS 2000.
5. NCHADS, BSS 2000.
6. NCHADS, BSS 2001.
7. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA.
8. Institut National de la Statistique (NIS), Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, Enquête démographique et de santé du Cambodge (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodge, et Calverton, Maryland : NIS Direction générale de la Santé et ORC Macro, 2001) : 198.
9. NIS, Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 191.
10. NIS, Direction générale de la Santé [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 197.
11. NCHADS, diffusion publique des données HSS 2002, 10 septembre 2002.
12. Organisation mondiale de la Santé, Global tuberculosis control (Genève : OMS, 2001) : 30.
13. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA.

Pour plus d’infos

Prière de prendre contact avec le Département de la planification et des informations sanitaires, Ministère de la Santé, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodge
E-mail : ratnary@bigpond.com.kh